事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A12A6F69073A33269
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
インスリン負荷試験として、ヒューマリンRを5単位(0.1単位/kg換算)静脈注射予定であった。ヒューマリンRは...
事例区分:事故
事例ID:A36A64FFDE74F192A
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
胆道閉鎖症術後、肝膿瘍ドレナージ中の患児。アセトアミノフェン原末が10倍量で3日分オーダされ、患児の母により3...
事例区分:事故
事例ID:A44668671AA7CADE8
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
気管支鏡目的で入院した。入院時より血圧170台と高値であり、気管支鏡検査中も血圧が高いためニカルジピン1mg静...
事例区分:事故
事例ID:A4678EA431EA760E1
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
概ね処置が終了したところでSpO2値が測定不能となったため、直ちに内視鏡を抜去し、ディプリバン投与を中止した。...
事例区分:事故
事例ID:A567D23E93FB171AC
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
生体肝移植術後、プレセデックス、プロポフォール、フェンタニル持続投与にて持続鎮静中であった。 4:45、フェン...
事例区分:事故
事例ID:A662ED70F9F9F5637
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
僧帽弁置換術・冠動脈バイパス術の手術の麻酔において、人工心肺離脱前にドブタミン(150mg/50mL)を5μg...
事例区分:事故
事例ID:A6EFD85FDA9FA4C20
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は、膵癌に対する化学療法目的で入院となった。入院後、化学療法を開始し1回目は予定通り施行されたが、2回目の...
事例区分:事故
事例ID:A72431EEB3D8A8796
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院後、ラピアクタが開始になり、点滴をつないで他の看護師とダブルチェックを行った。点滴終了のアラームが鳴り、訪...
事例区分:事故
事例ID:A83026DC113CD2EE3
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
自宅で大量脱毛、四肢に皮疹がみられ皮膚科に入院、顆粒球が重度に減少した。
事例区分:事故
事例ID:A9D005D04048A69B6
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳波の結果をみて、医師が処方する際に体重7.46キロに対して75mg分2(約10mg/キロ/日)と入力すべきと...