事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
102件
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1/11
事例区分:
事故
事例ID:
A006617CCD65B2C5A
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
手術翌日にトイレよりナースコールがあり訪室すると、バルンが膨らんだままの尿道カテーテルが抜けていた。本人より「...
事例区分:
事故
事例ID:
A01FE8ADA1C0FB927
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
十二指腸乳頭部腫瘍 パピレクトミー後の膵炎合併でENPDチューブ挿入中の患者がせん妄症状認めており、ENPDチ...
事例区分:
事故
事例ID:
A0240B719E1ED146B
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
１０時２０分、ミルクを経腸栄養注入を開始すると、激しい啼泣とともに気管内と口腔内に多量の分泌物を認めたため、適...
事例区分:
事故
事例ID:
A069C64FEFDEB6A65
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者からの希望もあり2ヶ月前に左胸部に留置中したポートから採血を実施した。投与薬剤をロックし、生食10mlシリ...
事例区分:
事故
事例ID:
A07C2071729B78F06
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
8時30分本人より腹満苦痛の訴えあり、尿留置カテーテル交換しようとしたところ、固定水が抜けず、日直医師と師長に...
事例区分:
事故
事例ID:
A08898AAB3C350911
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
低酸素血症、CO2ナルコーシスにて挿管後にICUに入院し人工呼吸器管理中、鎮痛剤を使用していたが、上肢活発な動...
事例区分:
事故
事例ID:
A0992665EB2CE1E5B
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
○／６に気管挿管されＩＣＵにて管理されていた患者。挿管時の記録にはマイクロカフ７．５ｍｍ、２６ｃｍ固定と記載さ...
事例区分:
事故
事例ID:
A0BD3A163A15E4C7B
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
PIカテーテルを抜去しようとした際に抜去時に抵抗を感じた。その後、下肢の保温や下肢の用手マッサージ及び、ガイド...
事例区分:
事故
事例ID:
A0F3AEB13C4832A29
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
硬膜下膿瘍に対し手術を施行した後、腰椎ドレーン抜去時に、ドレーンが皮下2cmで離断していたため脊髄腔内に遺残し...
事例区分:
事故
事例ID:
A10AF7CA9AD227B8B
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
術後7日目の準夜帯は、患者は酸素マスクを外す動作はあったがドレーン類を触る動作はなく眠っていたため、体動自動通...
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