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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
29件
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事例区分:
事故
事例ID:
A34EABECC9540EFA4
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
カテーテルは、刺入部を1針縫合し、ルート部分は、テープを中央からルートに巻き付けて粘着面同士を貼り合わせ皮膚へ...
事例区分:
事故
事例ID:
A3C200456CCC8D958
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
○月3日に胃管を挿入。挿入時に挿入困難な感じがあったが、X線写真、胃泡音を確認。暗赤色の胃内容物が吸引されたた...
事例区分:
事故
事例ID:
A46322AA6318C2CB5
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
○/23に化学療法目的で入院となり、同日に右肘窩からPICC（末梢静脈挿入式中心静脈カテーテル）を挿入した。鎖...
事例区分:
事故
事例ID:
A46B9FEEB56D89BB3
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
16Frの膀胱留置カテーテルを挿入しスタットロックで固定していた患者。膀胱留置カテーテル挿入当日におむつ内に多...
事例区分:
事故
事例ID:
A48E390A58E256D1C
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
胸腔ドレーン挿入後に寝衣汚染のため、寝衣交換を行った。その後身体がベッドの下の方に下がっていたため、看護師2名...
事例区分:
事故
事例ID:
A54BAD8125E9E5A64
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は血圧低値のため、中心静脈カテーテルよりノルアドレナリンを投与していた。ノルアドレナリンはスライディング対...
事例区分:
事故
事例ID:
A5A46AFF5E98723C7
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
朝食後、アルブミナー25％50ml投与中に患者から便意の訴えがあり、車椅子で患者をトイレまで移送した。便座の左...
事例区分:
事故
事例ID:
A61783731775572F9
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
緊急でCABG・MVRを施行しIABP・PCPS挿入し管理していた。術後2日目15時頃、PCPS離脱。右鼠径部...
事例区分:
事故
事例ID:
A6FD8B666C2AF3739
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ポートより輸液を開始した翌日、準夜帯にポート周辺の皮下に点滴漏れがあり、穿刺針を抜針した。2日後、再度透視下に...
事例区分:
事故
事例ID:
A70667921ABB6CEE2
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
右乳がんに対し、乳房切除+センチネルリンパ節生検+広背筋皮弁再建を実施。全身麻酔導入後、右内頚静脈よりCVC挿...
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