事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0CE77E1D64F72524
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
CV留置の必要性があると判断した担当医は右内頚動脈を企図しエコーを使用せず、メルマール法でCV留置を行ない、レ...
事例区分:
事故
事例ID:
A3147DE2D27D584A5
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ＣＶＣより本体（輸液ポンプで３０ｍｌ／Ｈ）とＲＢＣを投与中の患者。１９時５５分ナースコールあり看護師１が訪室す...
事例区分:
事故
事例ID:
A5E1BEFB02AB6DDA7
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者が反り返り、計画外抜管の可能性があった。８時に胃残渣確認のため胃管を吸引すると多量の空気が引けた。異変を感...
事例区分:
事故
事例ID:
AA90B553D617EFF2D
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
６：００頃、訪室時に脳室ドレーンが７ｃｍ抜けているのを発見。ドレーンにかかっている２ヶ所のナートはどちらも外れ...
事例区分:
事故
事例ID:
AB0A70A85DB6B1A72
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
医師が単独で右鼠径部留置のカテーテルを抜去し5分程度用手圧迫した。圧迫後に止血を確認しテープ貼付後ガーゼ圧迫固...
事例区分:
事故
事例ID:
AE8A41545C721D27C
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ＰＩＣＣから抗生剤の一時点滴を施行するため、施行前に生食でフラッシュをしようとしたが抵抗が強く注入できなかった...
事例区分:
事故
事例ID:
AEC903B4D7D13C2F8
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
硬膜外カテーテル抜去時抵抗ありとのことで泌尿器科医師から麻酔科にcall。抵抗あり側臥位でゆっくり抜去していた...
事例区分:
事故
事例ID:
AF59B0CC147013B35
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
深夜帯より気管切開部の右側のナートが外れており不安定な状態と申し送りあり。勤務始めで固定部位を確認し、咳嗽時は...
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