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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0D1007D626C93F80
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
朝の内服時に包装のまま(PTPシート)飲み込み、救急外来を受診する。食道異物で患者と相談し、緊急で上部内視鏡検...
事例区分:事故
事例ID:A1971231C9D8CED58
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
検査前日に滞在中の宿泊施設で大腸CT検査を行う前処置として造影剤と下剤の内服治療を行った。その後、下腹部痛と嘔...
事例区分:事故
事例ID:A197C15F7F11E4FDE
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
脳腫瘍摘出術施行時に中心静脈植込み型カテーテル留置術も施行した。その際に胸膜を損傷し気胸となっていたが、術後1...
事例区分:事故
事例ID:A45B3E0811ADFC501
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
出生時、Ap1分2点新生児科医によるNCPR施行。児はけいれん、気胸あり挿管。低体温療法を考慮して他院、ドクタ...
事例区分:事故
事例ID:A5E4503EF16509D5B
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
心臓カテーテル検査終了し、患者を検査台からストレッチャーへ移乗しようとした。患者の右側に看護師2名、左側に看護...
事例区分:事故
事例ID:A82B4BB67DF3213C6
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
患者は転移性肝がんに対して、今回門脈塞栓後の肝右葉切除を計画されていた。予定されていた手術時間8時間を超え、8...
事例区分:事故
事例ID:A8E7A0518373F557A
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
両側慢性副鼻腔炎の再発があり手術を行った。術前右上顎洞に細菌感染を疑わせる所見があった。手術をしたところ右鼻腔...
事例区分:事故
事例ID:AA1BB988EB0803F94
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
慢性肝障害(原発性胆汁性胆管炎疑い)の精査目的に入院し,同日に超音波センター処置室で肝生検を実施した.手技中に...
事例区分:事故
事例ID:AB93DD98EC3385067
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
急性心筋梗塞で搬送、カテーテル血管形成術中に冠動脈穿孔をおこし、心タンポナーデとなりショックとなった。
事例区分:事故
事例ID:AC90E77D8D085A993
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
右眼窩内嚢胞に対して副鼻腔手術を行い、手術後にガーゼを7枚挿入した。手術翌日に日直医がガーゼ2枚を抜去したが、...