事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
事故
事例ID:
A3D0E399D2F2F98C0
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
慢性膵炎、膵管狭窄に対して、定期膵管ステント交換目的で入院した。本日ＥＲＣＰ。予防的抗生剤（スルタムジンの使用...
事例区分:
事故
事例ID:
A426280D398AF9EAE
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＥＲＣＰ施行時に日常的に行われている鎮静剤を使用した。ドルミカムの投与により呼吸抑制、喀痰の誤嚥により呼吸状態...
事例区分:
事故
事例ID:
A4678EA431EA760E1
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
概ね処置が終了したところでSpO2値が測定不能となったため、直ちに内視鏡を抜去し、ディプリバン投与を中止した。...
事例区分:
事故
事例ID:
A567D23E93FB171AC
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
生体肝移植術後、プレセデックス、プロポフォール、フェンタニル持続投与にて持続鎮静中であった。 4：45、フェン...
事例区分:
事故
事例ID:
A662ED70F9F9F5637
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
僧帽弁置換術・冠動脈バイパス術の手術の麻酔において、人工心肺離脱前にドブタミン（150mg／50mL）を5μg...
事例区分:
事故
事例ID:
A9BB8573340C0636D
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
直腸癌に対して2年10ヶ月前に骨盤後方全摘術（術前FOLFOX6を5回）を施行され、2年8ヶ月前から術後補助化...
事例区分:
事故
事例ID:
ABE3C820FBEEDEC99
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
呼吸不全のためECMO管理が必要となりICU入室。高血糖にてヒューマリンR50単位＋生食49.5mLを2.5m...
事例区分:
事故
事例ID:
ACA3CFECA3DD54D21
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻酔科医師Ａ（研修医）は、手術に対し８時２０分に脊髄くも膜下麻酔を施行した。８時３５分に鎮静のためディプリバン...
事例区分:
事故
事例ID:
ACE17C3B00AE710EE
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8:18、入室。 8:40、麻酔導入終了後、抗生剤タイムアウト実施。執刀医、麻酔科医、看護師で「スルバシリン3...
事例区分:
事故
事例ID:
AD299852708AF70A7
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右下葉肺癌術後化学療法目的で入院した患者。ナベルビン、生理食塩液＋KCL、マンニットール、シスプラチン、生理食...
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