事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A12A6F69073A33269
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
インスリン負荷試験として、ヒューマリンRを5単位(0.1単位/kg換算)静脈注射予定であった。ヒューマリンRは...
事例区分:事故
事例ID:A285B0739EFE56F9E
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術予定患者に対して薬剤を事前に準備する際,麻酔導入直後に使用予定のあった筋弛緩回復剤のスガマデクスも準備され...
事例区分:事故
事例ID:A35D1570228548BBE
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
救急搬送にてPE+DVT疑いの為緊急で造影CT実施。造影剤注入後に酸素飽和度・脈拍が低下し,呼吸困難感の訴え在...
事例区分:事故
事例ID:A44668671AA7CADE8
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
気管支鏡目的で入院した。入院時より血圧170台と高値であり、気管支鏡検査中も血圧が高いためニカルジピン1mg静...
事例区分:事故
事例ID:A45AFC99686DDFA21
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
鎮静薬とインスリンを持続注射していた患者。担当ではない看護師が鎮静薬の更新を依頼された。鎮静薬、インスリンのい...
事例区分:事故
事例ID:A63A042601870B97F
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
CVポートを用いて抗がん剤投与をしている患者。薬剤投与終了間際に違和感の訴えがあり、抗がん剤の皮下漏出が発覚し...
事例区分:事故
事例ID:A72431EEB3D8A8796
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院後、ラピアクタが開始になり、点滴をつないで他の看護師とダブルチェックを行った。点滴終了のアラームが鳴り、訪...
事例区分:事故
事例ID:A9DA5B0056D530CFB
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
直腸癌に対して低位前方手術を施行され、麻酔は硬膜外麻酔併用全身麻酔で行った。手術は9時30分開始、麻酔科医は1...
事例区分:事故
事例ID:AAACAEF7D64AFFAA8
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
これまで造影剤使用で副作用なく、既往・併存疾患でもアレルギー疾患等がないことを確認し腹部造影CTを施行。施行中...
事例区分:事故
事例ID:AB6A35DCFD89F2485
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
小児病棟ルールではプレドニンの投与をする際、○mg=○mlが同じになるようにプレドニン20mg1Aを生理食塩水...