事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A2662A02AF9394AEE
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患児が泣いていたため、スリングを用いて抱っこをしていた。頭を支えながら看護師は記録をしていた。他患児の心電図ア...
事例区分:事故
事例ID:A2C3D02735C831D00
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
○/15、生体肝移植術施行。術後は挿管下でICU入室。血栓予防にヘパリン開始。 ○/16、抜管。徐々に離床進め...
事例区分:事故
事例ID:A36A64FFDE74F192A
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
胆道閉鎖症術後、肝膿瘍ドレナージ中の患児。アセトアミノフェン原末が10倍量で3日分オーダされ、患児の母により3...
事例区分:事故
事例ID:A3DCA39534B364348
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
検査のために尿道カテーテル留置が必要となった男児。初期研修医が指導医指導のもとに挿入した。カテーテルならびに尿...
事例区分:事故
事例ID:A48D6469899B69B7B
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1.パジャマの汚染があり、更衣を行う。新しいパジャマに袖を通すために肘を支えたところ右肘部の腫れに気づく。 2...
事例区分:事故
事例ID:A4F722D78F891B3D2
報告年:2020
事例の概要:その他
事例の内容
12時50〜56分に術後鎮痛目的のアセリオ300mg(30mL)を投与する際に、誤って0.2%アナペイン30m...
事例区分:事故
事例ID:A66595902CECBB39E
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
手術中、胃瘻を3時間ほど抜去した。手術が終わり腹腔鏡を抜去してから胃瘻を再造設した。術後1日目、発熱が出現した...
事例区分:事故
事例ID:A75B34AD727486FE7
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.イレウスにて絶飲食となり、右手第4指固有掌側指静脈から持続点滴(ソルデム3A500ml+10%塩化ナトリウ...
事例区分:事故
事例ID:AA082F0A5734E326E
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は治療のため右鎖骨下にブロビアックCVカテーテル(4.2Frシングルルーメン・71cmのものをカットして挿...
事例区分:事故
事例ID:AA68B2624679597DB
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1.おむつ交換のためにおむつを開くと右そけい部に皮下出血あり。 2.触れると大きな声を上げる。熱感や腫脹、左右...