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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A245C59B1998FA9F9
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
開心術を施行。術中に動脈圧モニターに不具合が生じたため右鼠径部より4Frシースを挿入し圧モニターラインとした。...
事例区分:事故
事例ID:A25FED3E88F3A62F4
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
手術終盤、胸骨閉鎖前及び、閉鎖直前にガーゼカウントを施行し、問題がないことを確認し閉創した。しかし、手術終了後...
事例区分:事故
事例ID:A34CB672C00E1A82E
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
麻酔導入中に(筋弛緩投与後)換気不良あり。挿管後も換気不良であり、血圧も低下し心停止となった。緊急で右大腿Aと...
事例区分:事故
事例ID:A35CC93F1F4DC3068
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
グレーン術後ICU入室5時間経過し自発呼吸出現と同時に体動出現し気管内吸引施行。5分後、突然呼吸器のリーク音あ...
事例区分:事故
事例ID:A35F9AECD306A8E5D
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
ICUから看取りのため病棟退出となり、医師が人工鼻付きのバッグバルブマスクで換気しながら病棟帰室となった。退室...
事例区分:事故
事例ID:A62E4A774735DC328
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
腹部大動脈瘤破裂で緊急入院、緊急手術施行後。術後よりせん妄ありリエゾンチーム、認知症ケアチームが介入し薬剤調整...
事例区分:事故
事例ID:A67E309DF62DB8444
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1.患者は心筋梗塞の既往があり心臓カテーテル治療を受けていた。外来フォローにて心機能低下を認めたため、虚血性心...
事例区分:事故
事例ID:AAA13EDF0F3A1B1FD
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
左胸部にペースメーカ植込み術を施行。鎖骨下静脈穿刺時に、穿刺針により肺損傷を来してしまった。