事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A19D4BDC266B2792E
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
浴室の脱衣所でうずくまっているところを看護師が発見。シャワー後にふらつき、膝からしゃがみこんだ際、ドアストッパ...
事例区分:事故
事例ID:A2AC141FE1655C415
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
床頭台のものを取り、後ろ向きで後ずさりしたところ、踵を踏んでしっかり履いていなかった靴に足が引っ掛かった。後ろ...
事例区分:事故
事例ID:A2E4303CDA36BAC72
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
中心静脈カテーテルの一部が縦隔内に挿入されたことに気づかず1日輸液に用いられた。
事例区分:事故
事例ID:A3147DE2D27D584A5
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
CVCより本体(輸液ポンプで30ml/H)とRBCを投与中の患者。19時55分ナースコールあり看護師1が訪室す...
事例区分:事故
事例ID:A3DDDF347739F453E
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
左前腕へ静脈留置針挿入し、医師によりオンコビン静脈注射実施行ない、当日は問題なく投与終了した。翌朝静脈留置針を...
事例区分:事故
事例ID:A45AFC99686DDFA21
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
鎮静薬とインスリンを持続注射していた患者。担当ではない看護師が鎮静薬の更新を依頼された。鎮静薬、インスリンのい...
事例区分:事故
事例ID:A46322AA6318C2CB5
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
○/23に化学療法目的で入院となり、同日に右肘窩からPICC(末梢静脈挿入式中心静脈カテーテル)を挿入した。鎖...
事例区分:事故
事例ID:A46CEBF129F447C30
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
濾胞性リンパ腫に対して化学療法目的で入院中の患者。2ヶ月前に脳梗塞発症し、左上下肢麻痺あり。現在、リハビリにて...
事例区分:事故
事例ID:A4D0BBB7AE779B665
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
8:34、他患者よりナースコールあり訪室すると病室の床に仰向けで横たわっている患者を発見する。「ころんじゃった...
事例区分:事故
事例ID:A5AD265BF54D6837A
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
移植目的で○/1に無菌室に入院となり、同日左内頚にCVCが挿入されていた。 ○/19感染のため右内頚静脈に入れ...