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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A4864E9EDF2AD06D8
報告年:2020
事例の概要:検査
事例の内容
大動脈弁狭窄症でTAVI術前の精査目的で心臓カテーテル検査を施行。左Radialからアプローチし、Pigtai...
事例区分:事故
事例ID:A5E4503EF16509D5B
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
心臓カテーテル検査終了し、患者を検査台からストレッチャーへ移乗しようとした。患者の右側に看護師2名、左側に看護...
事例区分:事故
事例ID:A70B11A20A68A542B
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
遠隔転移を伴う頸部痛が強い上咽頭癌の患者に、入院での緩和照射が予定され、外来にて同意書を取得していた。緩和照射...
事例区分:事故
事例ID:A78D2B8CAC2E75AEE
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
ペースメーカー植込み術を施行した際には出力閾値は良好であったが、徐々に悪化したため術後7日目に再手術を施行した...
事例区分:事故
事例ID:A8FC291960482BC57
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
治療患者の登録の際は、入室前に、受付済の患者のプラン情報を治療RIS1から治療装置127に転送している。本事例...
事例区分:事故
事例ID:A9C14A9E5B6633DE6
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
去勢抵抗性前立癌、多発性骨転移、多発リンパ節転移の加療目的で、近医より本院泌尿器科紹介受診の患者。放射線治療に...
事例区分:事故
事例ID:AA7A76AC5C98A4D17
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
高線量率小線源治療の子宮頸がん再発部位への組織内治療時、使用したアプリケータの長さを誤って違う値を使用して治療...
事例区分:事故
事例ID:AB1EF114D96BE04EE
報告年:2020
事例の概要:その他
事例の内容
他院Aにて脳腫瘍の手術をした後、当院に転院した患者に対し、術前(30GY)と術後(20GY)の計2回の放射線照...
事例区分:事故
事例ID:AFE56B9986AAB3207
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
14:50、胸腹部骨盤CT撮影、CT台から患者のベッドへ看護師2名と放射線技師2名にてスライダーを使わず、敷い...