事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
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事例区分:
事故
事例ID:
A04E820D79E51B1B2
報告年:
2020
事例の概要:
検査
事例の内容
患者は絶食が必要なUBＴ検査目的で来院した。受付で絶食状態であるかの確認しなかった。看護師は検査説明後、尿素呼...
事例区分:
事故
事例ID:
A293FF421E23548D9
報告年:
2020
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
15:00頃、胃瘻造設開始、試験穿刺時にシリンジ針内出血があった。そのため穿刺位置変更しPEG造設。胃内出血あ...
事例区分:
事故
事例ID:
A2C27FDBE864DDD23
報告年:
2020
事例の概要:
検査
事例の内容
内視鏡的に膵管、胆管の生検、膵管・胆管内の超音波検査、胆道鏡・膵管鏡検査を行っていたが、生検、胆道鏡を行ってい...
事例区分:
事故
事例ID:
A3D0E399D2F2F98C0
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
慢性膵炎、膵管狭窄に対して、定期膵管ステント交換目的で入院した。本日ＥＲＣＰ。予防的抗生剤（スルタムジンの使用...
事例区分:
事故
事例ID:
A426280D398AF9EAE
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＥＲＣＰ施行時に日常的に行われている鎮静剤を使用した。ドルミカムの投与により呼吸抑制、喀痰の誤嚥により呼吸状態...
事例区分:
事故
事例ID:
A4D4646FF7A6240CC
報告年:
2020
事例の概要:
検査
事例の内容
右黄斑円孔のため、眼科外来にて、IOLマスターで眼内レンズを計算し、右硝子体白内障手術を施行した患者。再診時に...
事例区分:
事故
事例ID:
A56379558D25A27DB
報告年:
2020
事例の概要:
検査
事例の内容
出血源精査の為の大腸内視鏡検査で回盲部に潰瘍性病変を認め、腸結核と診断。その後のＣＴ検査で肺結核（Ｇａｆｆｋｙ...
事例区分:
事故
事例ID:
A65BB538A4E64A6AE
報告年:
2020
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
00分、入室。 05分、タイムアウト施行。咽頭麻酔は誤嚥リスクを考え、キシロカインスプレーで実施。酸素2L/分...
事例区分:
事故
事例ID:
A69089E07526C6727
報告年:
2020
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
肺がん、縦隔LNに対し緩和放射線治療中の患者。右転移性骨腫瘍であり、右下肢免荷となっていた。安静度について医師...
事例区分:
事故
事例ID:
A75168A7B0BAABAE4
報告年:
2020
事例の概要:
検査
事例の内容
2年前に直腸憩室炎穿孔に対し穿孔閉鎖・回腸ストマ造設手術施行。その後、縫合不全で複数回手術施行。 1年前に憩室...
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