事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0240B719E1ED146B
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
１０時２０分、ミルクを経腸栄養注入を開始すると、激しい啼泣とともに気管内と口腔内に多量の分泌物を認めたため、適...
事例区分:
事故
事例ID:
A0BD3A163A15E4C7B
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
PIカテーテルを抜去しようとした際に抜去時に抵抗を感じた。その後、下肢の保温や下肢の用手マッサージ及び、ガイド...
事例区分:
事故
事例ID:
A16C11303860A1581
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
児のケア中に酸素化低下に気づいた。胃管より大量の空気が回収されたため計画外抜管を疑い、SiPAP装着するも酸素...
事例区分:
事故
事例ID:
A192486E6CA85F1E9
報告年:
2020
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
吸引ボトルの容量過多に気付かず、気管内吸引を実施した。吸引圧がかからず、気管内に水が垂れ込む。分泌物回収不能と...
事例区分:
事故
事例ID:
A2662A02AF9394AEE
報告年:
2020
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
患児が泣いていたため、スリングを用いて抱っこをしていた。頭を支えながら看護師は記録をしていた。他患児の心電図ア...
事例区分:
事故
事例ID:
A5E1BEFB02AB6DDA7
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者が反り返り、計画外抜管の可能性があった。８時に胃残渣確認のため胃管を吸引すると多量の空気が引けた。異変を感...
事例区分:
事故
事例ID:
A93E9F02D78816A5B
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
動脈管開存症にて入院（身長４８ｃｍ 体重３．２３ｋｇ）。心負荷軽減のためフロセミド１.０ｍｇ／ｋｇ／ｄｏｓｅ ...
事例区分:
事故
事例ID:
A963979972B04A397
報告年:
2020
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
末梢血管留置カテーテル挿入準備として、末梢冷感改善のため温罨法の準備をした。ビニール袋に水道カランの温水を入れ...
事例区分:
事故
事例ID:
ABC0AC3D3FEFD72DD
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
体動・せき込みにて挿管チューブ位置の不整（過深）に気づいた。チューブ位置の修正目的で、引いたところ、チューブが...
事例区分:
事故
事例ID:
AC09C00354E843F1D
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
6ヶ月前に当院にて、PIカテーテル挿入した。その後心臓疾患治療のため他院へ転院。1ヶ月前に他院より帰院しPIカ...
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