事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A04C20BB55E9AB316
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
14:00、処置室に入室。ソセゴン1A、ドルミカム1A使用して鎮静するが、覚醒するためラボナールを数回に分けて...
事例区分:事故
事例ID:A14BA6B646D062EDE
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
COPD、気胸の再再発で3日前に緊急入院しレントゲン上軽度の気胸と判断し経過観察していた。入院3日目の夜間、排...
事例区分:事故
事例ID:A2139907C5F788193
報告年:2020
事例の概要:検査
事例の内容
骨髄穿刺を実施することになった。肥満体型で癌性疼痛や腹水貯留による呼吸困難があり、腹臥位が保てず、腸骨からの穿...
事例区分:事故
事例ID:A3DCA39534B364348
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
検査のために尿道カテーテル留置が必要となった男児。初期研修医が指導医指導のもとに挿入した。カテーテルならびに尿...
事例区分:事故
事例ID:A4C364C3BEFDD452B
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
挿入中にカテーテルが進まなくなり、血腫が形成されていたため処置を中止した。呼吸状態悪化ありICU/CCUへ移床...
事例区分:事故
事例ID:A600BEC40D78232A4
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
右胸水貯留にて胸腔穿刺時の試験穿刺の際、エコーで穿刺部を確認した。その後患者体位がわずかに変化したが、そのまま...
事例区分:事故
事例ID:A6CD93261F67CA2C6
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
2ヶ月前に気胸の再発を繰り返すため肺の部分切除術を受ける。術後外来フォローしていた。 2ヶ月後の処置前日に呼吸...
事例区分:事故
事例ID:AA082F0A5734E326E
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は治療のため右鎖骨下にブロビアックCVカテーテル(4.2Frシングルルーメン・71cmのものをカットして挿...
事例区分:事故
事例ID:ABB57C542833EB490
報告年:2020
事例の概要:検査
事例の内容
病棟処置室で肝腫瘍生検を行い、介助医師Aは採取した検体をシャーレに入れて病理部へ持参し、迅速細胞診に提出した。...
事例区分:事故
事例ID:AC90E77D8D085A993
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
右眼窩内嚢胞に対して副鼻腔手術を行い、手術後にガーゼを7枚挿入した。手術翌日に日直医がガーゼ2枚を抜去したが、...