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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
事故
事例ID:
A2EBB1FF02F6376FA
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
自宅前で倒れている所を発見され救急搬送。外傷性SAHと診断され、緊急開頭血腫除去術後に救急ICU入室となる。約...
事例区分:
事故
事例ID:
A3196590A06C0C3E0
報告年:
2020
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
胸痛を訴え意識消失し救急要請となる。JCS=300、ショック状態、現地でエコー実施、心窩部に心嚢液貯留著明で頚...
事例区分:
事故
事例ID:
A31981335EEFC6C3B
報告年:
2020
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
患者は緊急入院し、経口気管挿管ならびに人工呼吸器を装着し、全身管理を行っていた。筋ジストロフィーによる四肢拘縮...
事例区分:
事故
事例ID:
A33FEB4A0D617FAEC
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
看護師の手技では導尿できずコアグラを認めたため医師に相談し上級医の手技で膀胱留置カテーテルの留置となった。間欠...
事例区分:
事故
事例ID:
A36D48274DAD8AE7D
報告年:
2020
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
1.意識障害で精査中の患者の入院後の経過では、起居動作があり両上肢紐抑制と体幹抑制を実施し、必要な時は肩抑制も...
事例区分:
事故
事例ID:
A3C200456CCC8D958
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
○月3日に胃管を挿入。挿入時に挿入困難な感じがあったが、X線写真、胃泡音を確認。暗赤色の胃内容物が吸引されたた...
事例区分:
事故
事例ID:
A3CCBA63C30DBB869
報告年:
2020
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
症候性てんかんによる意識障害に対して気管挿管・人工呼吸器管理を行っていた。意識レベル・呼吸状態の改善にともない...
事例区分:
事故
事例ID:
A41FEEC0A41030E46
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は、気管切開チューブ（カフなし）を挿入しており、酸素０．５Ｌ人工鼻で投与していた。看護師は、気管切開チュー...
事例区分:
事故
事例ID:
A9A5365A098C03A3C
報告年:
2020
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
糖尿病により維持透析しており、ＣＯＶＩＤ−１９にて緊急搬送。気管挿管・人工呼吸器管理し、血圧保持のためにカテコ...
事例区分:
事故
事例ID:
AAB965BAD78F6151B
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素飽和度低下（ＳＰＯ２７０台）と酸素化の低下を認め、担当医より血液採血の準備をするよう指示があった。また、Ｎ...
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