事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
事故
事例ID:
A032C61AE227F6F85
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
十二指腸狭窄による吻合術を受け、術後１日目、人工呼吸器管理をしておりプロポフォールとデクスメデトミジンで鎮静、...
事例区分:
事故
事例ID:
A0CA3DBE750EBB26B
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.7時、SpO2アラームが鳴り訪室するとSpO2:22%まで低下しチアノーゼを認めた。気管カニューレのカフエ...
事例区分:
事故
事例ID:
A0F7B9E37DC200C3D
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.看護師の最終確認は4時。4時11分、人工呼吸器の低換気アラームが鳴ったため、療養介助員が患者を確認した際、...
事例区分:
事故
事例ID:
A1480DD4486655768
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
病室に訪室すると声を発声しており、自己にて気管カニューレを抜いている姿を発見する。SpO2：88％まで低下、意...
事例区分:
事故
事例ID:
A18AC8F450F4C6DA3
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ENBDチューブの自己抜去。重症膵炎にてENBDチューブ留置中。深夜帯より不穏様の症状があったとの申し送りあり...
事例区分:
事故
事例ID:
A18D0D5D38804F3F5
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
前回の自己抜去後、夜間はナースステーションにて管理しており、ルート固定もハイラテックスを貼付し固定を強化してい...
事例区分:
事故
事例ID:
A47325379C7229135
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
12時25分頃に経管栄養を接続し、5‐10分おきに頻回ラウンドにて観察を行っていた。患者は暑いと言って寝衣を脱...
事例区分:
事故
事例ID:
A48B00337DA5B3444
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管カニューレ挿入中の患者で、酸素5Ｌトラキマスク、Ｆｉｏ２：３５％で加湿していた。数日前より帰宅欲求があった...
事例区分:
事故
事例ID:
A68F94E585AF8D616
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
透析開始4時間経過後（5時間透析）、血圧再検タイマーが鳴ったのでベッドサイドに行くと、V側穿刺針を自己抜針して...
事例区分:
事故
事例ID:
A8925062004EF44E7
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
2型呼吸不全、細菌性肺炎で人工呼吸器管理中の患者。プロポフォール、プレセデックスで鎮静をかけており、覚醒時はR...
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