事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
57件
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事例区分:
事故
事例ID:
A00DE861CBD7532FF
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ECMO逆刺しシースについている三方活栓破損による予想外出血。5時30分に体位変換実施した。6時45分にベッド...
事例区分:
事故
事例ID:
A09B6B7F20DAD0D5C
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
介助者2名（看護師Aと療養介助員B）で病室から浴室までの移送、入浴介助を行った。移送時は看護師Aが患者の頭もと...
事例区分:
事故
事例ID:
A0CA3DBE750EBB26B
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.7時、SpO2アラームが鳴り訪室するとSpO2:22%まで低下しチアノーゼを認めた。気管カニューレのカフエ...
事例区分:
事故
事例ID:
A0F7B9E37DC200C3D
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.看護師の最終確認は4時。4時11分、人工呼吸器の低換気アラームが鳴ったため、療養介助員が患者を確認した際、...
事例区分:
事故
事例ID:
A1480DD4486655768
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
病室に訪室すると声を発声しており、自己にて気管カニューレを抜いている姿を発見する。SpO2：88％まで低下、意...
事例区分:
事故
事例ID:
A16F4E8ECB10C0180
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
尿道カテーテルを留置した際に、途中で尿を認めた。そこでバルーンを膨らませたが抵抗を認めたため、一度中断。その後...
事例区分:
事故
事例ID:
A18AC8F450F4C6DA3
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ENBDチューブの自己抜去。重症膵炎にてENBDチューブ留置中。深夜帯より不穏様の症状があったとの申し送りあり...
事例区分:
事故
事例ID:
A18D0D5D38804F3F5
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
前回の自己抜去後、夜間はナースステーションにて管理しており、ルート固定もハイラテックスを貼付し固定を強化してい...
事例区分:
事故
事例ID:
A1AA1E7DE039883B7
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
末梢血管確保困難であり、ＣＶカテーテル留置依頼あり、右上腕にエコーガイド下に留置。エコー上は穿刺部位として問題...
事例区分:
事故
事例ID:
A2159E7D758AAEA07
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
心房細動に対するアブレーション治療目的で入院し、カテーテル治療を施行。右大腿動脈からシースを1本、右大腿静脈か...
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