事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
30件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/3
事例区分:
事故
事例ID:
A032C61AE227F6F85
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
十二指腸狭窄による吻合術を受け、術後１日目、人工呼吸器管理をしておりプロポフォールとデクスメデトミジンで鎮静、...
事例区分:
事故
事例ID:
A0A7D5D6D6B103E51
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
Day13、クランプ中の経皮経肝胆嚢ドレーン開放の指示があったため、固定されていたハイラテを剥がし挿入部を確認...
事例区分:
事故
事例ID:
A0CC0C54E84548438
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
AM5時、点滴ラウンドと血尿スケールの確認のために看護師が訪室すると床が濡れており、膀胱留置カテーテルを辿って...
事例区分:
事故
事例ID:
A140D6843F87D4366
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.9時、看護師は胸腔ドレーンの固定を確認しようとすると固定テープのはずれに気が付き、呼吸移動およびエアリーク...
事例区分:
事故
事例ID:
A152836D4E640548C
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
末梢静脈ラインの三方活栓ロックを忘れ、血液が逆流し多量に漏れ出てしまい血圧下降してしまった。下肢閉塞性動脈硬化...
事例区分:
事故
事例ID:
A18A9BB5EF7DC1F13
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
末梢血管確保困難なため１０日間カテーテルを留置した。留置針穿刺部位の皮膚の硬結が認められ患者が発熱したため,各...
事例区分:
事故
事例ID:
A2364F1515576501B
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.6日前、他院からリンパ腫の加療にて転院後化学療法実施。転院時から左下肢に点滴ルートが留置されており、入院時...
事例区分:
事故
事例ID:
A47325379C7229135
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
12時25分頃に経管栄養を接続し、5‐10分おきに頻回ラウンドにて観察を行っていた。患者は暑いと言って寝衣を脱...
事例区分:
事故
事例ID:
A5410D1C8DDF36647
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
再挿入した麻酔科医は、右内頸静脈穿刺によりガイドワイヤーを挿入しカテーテルを通したところ約10cm付近で抵抗が...
事例区分:
事故
事例ID:
A586EF85384B99772
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気切カニューレが抜けてしまった。 脳性麻痺でシャイリーネオ4.5Frの気切カニューレ挿入中で、酸素0．25L送...
▲
page
top