事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0517C5E1D4505295
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
生体肝移植術後の患者で、重症敗血症、DICのためPICUで管理していた。左上肢の末梢ラインよりソルアセトF輸液...
事例区分:
事故
事例ID:
A1DD4825DC0C19C5A
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術中、20mlシリンジにエスラックス原液25mlを吸い上げ、1.8ml/h（18mg/h）にて投与中、指導医...
事例区分:
事故
事例ID:
A43FF943399C4E6B8
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
事前に総合診療科から電話を受けた時点では、ノルアドレナリン5mL＋生食45mLを8mL/hrで投与しているが意...
事例区分:
事故
事例ID:
A67A61CB79BB8BB1F
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CVよりメイン輸液と側管薬としてノルアドレナリンの持続投与の指示が出たため、作成し、ラインをつなげた。ノルアド...
事例区分:
事故
事例ID:
A6D1D7DC4D93D59D7
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
DVT予防のため、リクシアナOD錠30mg1日1錠内服開始している。翌日9:00、日勤看護師が医師からヘパリン...
事例区分:
事故
事例ID:
A839A01E2D9418E60
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右前腕末梢静脈より化学療法施行。逆血と自然滴下を確認後パクリタキセルを混注した点滴を開始する。開始20分を越え...
事例区分:
事故
事例ID:
A9B813EC17247F409
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺がんのためナベルビン＋シスプラチンによる治療を受けている患者。ナベルビン、20％マンニットール注射液投与終了...
事例区分:
事故
事例ID:
ABCCEEED19AEC2520
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ビーフリードの点滴を持続で輸液ポンプで施行されていた。当日は二人の看護師が、患者の受け持ちを行いた。 9：00...
事例区分:
事故
事例ID:
AC66340FA940F2358
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左前腕に末梢ラインを留置し、カルチコールを持続投与していた。Day0、12時頃末梢ラインが漏れているのを発見し...
事例区分:
事故
事例ID:
ADB312E4E97530BF6
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
施用毎の穿刺が困難なため、末梢に留置針挿入しロック。抗生物質1日2回投与開始。血管確保が難しく、かつ漏れやすい...
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