事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A00ABA5658B129E23
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
急性大動脈解離StanfordAにて緊急手術を施行する。術後3日目、両側無気肺と胸水を認め、酸素化改善のため胸...
事例区分:事故
事例ID:A00DE861CBD7532FF
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
ECMO逆刺しシースについている三方活栓破損による予想外出血。5時30分に体位変換実施した。6時45分にベッド...
事例区分:事故
事例ID:A044B54E89047E924
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
TAVI手術終了後, 意思疎通や麻痺等はなく通常どおり抜管を行った. 病棟帰室前に神経学的評価を行うと左半身麻...
事例区分:事故
事例ID:A0D3DEDCA7367EBC2
報告年:2020
事例の概要:その他
事例の内容
外来診察中にショックバイタルとなった。大動脈解離に対しTAR+OSG施行。本日採血、CT上胆嚢炎疑いがあった。...
事例区分:事故
事例ID:A1242A96B09BC052E
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
大動脈弁置換を施行後大動脈遮断を解除したところ,生検部位に圧力が付加され,心室中核欠損を発症した。心筋切除が深...
事例区分:事故
事例ID:A1388A116FCDB30A9
報告年:2020
事例の概要:その他
事例の内容
冠動脈バイパス術を施行。腎移植後で30年間免疫抑制剤とステロイド内服。術後は副腎クリーゼでステロイドにて改善。...
事例区分:事故
事例ID:A148DE23B338A256C
報告年:2020
事例の概要:その他
事例の内容
自己心臓の動きがほとんどなく、肺の状態改善を待ち、当日、機械的循環補助を遠心ポンプによる両心補助に移行する手術...
事例区分:事故
事例ID:A152836D4E640548C
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
末梢静脈ラインの三方活栓ロックを忘れ、血液が逆流し多量に漏れ出てしまい血圧下降してしまった。下肢閉塞性動脈硬化...
事例区分:事故
事例ID:A19CE65E7B43157D3
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
右小開胸下僧帽弁形成術及び三尖弁輪縫縮術を施行した。術後合併症である片側性肺水腫を罹患しECMO導入となる。翌...
事例区分:事故
事例ID:A1E01828E1A3D3177
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
狭心症に対して心拍動下冠動脈バイパス術を施行した。縦切断した胸骨は6本のチタニウムワイヤー(ヨコヅナ:センチュ...