事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件
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事例区分:
事故
事例ID:
A09F07A07C94B88F0
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PCPSで循環動態を管理中、医師の電話による口頭指示でPCPSのFiO2設定変更の指示と15分後に血ガス採取を...
事例区分:
事故
事例ID:
A3BD9E8E0811B75F8
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器を装着中であり、MRI検査用の人工呼吸器につなぎ替えて，医師A、医師B、ME、看護師と接続や機器の動...
事例区分:
事故
事例ID:
A3D74255F8F7C523E
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器装着中。6時に看護師3名で回路に注意して体交を行っていた時に、リーク大のアラームが発生。加温加湿器の...
事例区分:
事故
事例ID:
A417F3B4C6189705E
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術後回路交換を行った後に、24時間を待たず、再度閉塞傾向をきたした為、午後3時〜回路交換を行った。回路交換は手...
事例区分:
事故
事例ID:
A58F4BDB496C923F7
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
EIS終了後にEVLを試み、用意されていたオーバーチューブを使用したところ、EISで使用した器具との不具合で内...
事例区分:
事故
事例ID:
A59E2FFEA1743F0D8
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心臓カテーテル検査中に一時的にV-V ECMOを中断する可能性があり、回路の凝固を防ぐ為にリサキュレーションラ...
事例区分:
事故
事例ID:
A6BABB1BD6FE87547
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
下肢閉塞性動脈硬化症の血管内治療後に使用したエクソシールの吸収性局所止血材が血管内に迷入した。
事例区分:
事故
事例ID:
A6EDD1A26F46B5EFA
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
麻酔前の19:12に人工心肺を大腿動静脈アプローチで確立し，麻酔導入となった。人工心肺開始後目標最高流量（2....
事例区分:
事故
事例ID:
A8DD0736AEE1EDEFA
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術目的で当院に転院。心不全のためICUで挿管、鎮静下でIABP管理中であった。2日後誘因なく突然、ベッドサイ...
事例区分:
事故
事例ID:
A9F4AA2FCBBF13A32
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左乳頭乳輪温存皮下全乳腺切除術後組織拡張器挿入を実施した。手術後翌朝まで合併症状なく経過。術後１日目の夕方創部...
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