事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
92件
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事例区分:
事故
事例ID:
A00DE861CBD7532FF
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ECMO逆刺しシースについている三方活栓破損による予想外出血。5時30分に体位変換実施した。6時45分にベッド...
事例区分:
事故
事例ID:
A032C61AE227F6F85
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
十二指腸狭窄による吻合術を受け、術後１日目、人工呼吸器管理をしておりプロポフォールとデクスメデトミジンで鎮静、...
事例区分:
事故
事例ID:
A09B6B7F20DAD0D5C
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
介助者2名（看護師Aと療養介助員B）で病室から浴室までの移送、入浴介助を行った。移送時は看護師Aが患者の頭もと...
事例区分:
事故
事例ID:
A0A7D5D6D6B103E51
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
Day13、クランプ中の経皮経肝胆嚢ドレーン開放の指示があったため、固定されていたハイラテを剥がし挿入部を確認...
事例区分:
事故
事例ID:
A0CA3DBE750EBB26B
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.7時、SpO2アラームが鳴り訪室するとSpO2:22%まで低下しチアノーゼを認めた。気管カニューレのカフエ...
事例区分:
事故
事例ID:
A0CC0C54E84548438
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
AM5時、点滴ラウンドと血尿スケールの確認のために看護師が訪室すると床が濡れており、膀胱留置カテーテルを辿って...
事例区分:
事故
事例ID:
A0F7B9E37DC200C3D
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.看護師の最終確認は4時。4時11分、人工呼吸器の低換気アラームが鳴ったため、療養介助員が患者を確認した際、...
事例区分:
事故
事例ID:
A140D6843F87D4366
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.9時、看護師は胸腔ドレーンの固定を確認しようとすると固定テープのはずれに気が付き、呼吸移動およびエアリーク...
事例区分:
事故
事例ID:
A1480DD4486655768
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
病室に訪室すると声を発声しており、自己にて気管カニューレを抜いている姿を発見する。SpO2：88％まで低下、意...
事例区分:
事故
事例ID:
A152836D4E640548C
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
末梢静脈ラインの三方活栓ロックを忘れ、血液が逆流し多量に漏れ出てしまい血圧下降してしまった。下肢閉塞性動脈硬化...
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