事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
事故
事例ID:
A31A06EC86BC16972
報告年:
2020
事例の概要:
その他
事例の内容
1週間前に高血圧に対し、カルベジロール処方され、安定していたが、当日10時8分にHR38回/分の徐脈、胸部不快...
事例区分:
事故
事例ID:
A3224677AB5549E63
報告年:
2020
事例の概要:
その他
事例の内容
オンラインHDF後希釈4時間、総除水4kg、時間除水速度1．02L／h設定で透析施行していた。開始時の補液速度...
事例区分:
事故
事例ID:
A3DF531624B45DBD1
報告年:
2020
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
術後16日目、13時30分頃に透視室にて、婦人科副部長の指導下に、報告者が透視下で右正中静脈よりPICCカテー...
事例区分:
事故
事例ID:
A46B926C34DDC5E83
報告年:
2020
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
本年より維持透析導入しており，大腸癌・総胆管結石のため手術施行していた。術後，入院加療中にシャント閉塞あり，橈...
事例区分:
事故
事例ID:
A62576C0CD66A7E19
報告年:
2020
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
当日、3回目ERCP施行。ステント留置施行（10：55〜11：55）。ERCPにて右で前区域枝と左肝内胆管ステ...
事例区分:
事故
事例ID:
A66E62DB1861C0C60
報告年:
2020
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
通常透析終了し、止血確認後帰宅される。自宅にてシャント肢の腫脹及び、内出血があり、2日後に家族と共に来院される...
事例区分:
事故
事例ID:
A68F94E585AF8D616
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
透析開始4時間経過後（5時間透析）、血圧再検タイマーが鳴ったのでベッドサイドに行くと、V側穿刺針を自己抜針して...
事例区分:
事故
事例ID:
A887B76E00557B5CC
報告年:
2020
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
膵頭部癌による閉塞性黄疸、十二指腸狭窄に対し、以前に施行したERCPでは乳頭部付近に浸潤による出血をきたしてい...
事例区分:
事故
事例ID:
AEDFA877DCEBE1F95
報告年:
2020
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
○/10左大腿切断術後で、○/11・14の透析時の抗凝固剤の指示として、ナファモスタット使用となっていた。○/...
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