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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A013B8D67503B87E6
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
患者は心窩部痛のため救急外来を受診、当直医より採血とルートキープのオーダーあり、左上肢前腕、橈側の静脈より留置...
事例区分:事故
事例ID:A198A565991981C0E
報告年:2020
事例の概要:検査
事例の内容
上部消化管出血の止血目的に消化器内科にコンサルトして内視鏡検査を施行してもらった際に、内視鏡の操作と送気による...
事例区分:事故
事例ID:A37B1BD1E66410202
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
鎮静はミダゾラム4ml+生食16mlを0.15ml/hで実施中で,両上肢は抑制されていた。気管チューブの固定位...
事例区分:事故
事例ID:A3A22B3613CD4D84D
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
台所で倒れていると発見され、救急搬送。来院時レベル(JCS100)、CTにて視床出血、脳室穿破を認め止血剤投与...
事例区分:事故
事例ID:A43AECB98C8A171F1
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
頚髄損傷による神経因性ショックを呈していたため、バイタルサインをモニタリングしながら体位変換を行っていた。また...
事例区分:事故
事例ID:A43CD6A5EF6E6EBC2
報告年:2020
事例の概要:その他
事例の内容
急性心筋梗塞で来院された。緊急カテーテル検査を行い、左前腕にTRバンドを装着して救命救急病棟に入室された。 翌...
事例区分:事故
事例ID:A4D953B996A6F4B9B
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
胆嚢炎、総胆管結石で0時頃の救急搬送。意識障害、DICあり、ドレナージの適応と判断し救急診療科より消化器外科、...
事例区分:事故
事例ID:A67A61CB79BB8BB1F
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
CVよりメイン輸液と側管薬としてノルアドレナリンの持続投与の指示が出たため、作成し、ラインをつなげた。ノルアド...
事例区分:事故
事例ID:A6D1D7DC4D93D59D7
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
DVT予防のため、リクシアナOD錠30mg1日1錠内服開始している。翌日9:00、日勤看護師が医師からヘパリン...
事例区分:事故
事例ID:A71E26FD62A6D554C
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
当日、清潔ケアと一緒に看護師2名で褥瘡ケアを行うため、患者をヒダリ側臥位にした。病衣の袖を抜くタイミングで9時...