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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A158DD601CE2CD452
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者が昼食時に誤嚥・窒息した。発見時にはモニター上50台徐脈で脈拍触知不良であった。PEAとの判断で胸骨圧迫を...
事例区分:事故
事例ID:A1CB1F9198623BE0F
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
アルコール多飲によるウェルニッケ脳症・誤嚥性肺炎にて救急外来に緊急搬送される。搬送4日目より食事開始。一般病棟...
事例区分:事故
事例ID:A374E4BF101DFD565
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
○/22、誤嚥性肺炎で入院、○/25よりムース食開始となっていた。 ○/30、12時10分頃、看護師Aは昼食前...
事例区分:事故
事例ID:A3C24BBFDE94E1AFC
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
放射線治療終了後1ヶ月以上経過しても食事摂取量は増加せず(1日800Kcal程度、水分1000ml以下程度)臥...
事例区分:事故
事例ID:A648CF5B63F5F6122
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
12:00、食事介助のため、ベッドギャッジアップ65〜70度、後頭部に枕を入れ、頚部が前屈になるようポジショニ...
事例区分:事故
事例ID:AB527078D0E24223F
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
膵内分泌腫瘍に対して、開腹膵中央切開術施行。術直後よりせん妄つよく薬物投与していた。術後3日目より食事開始。日...
事例区分:事故
事例ID:ABB68EE8BC012719B
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1.11:50頃、患者は面会に訪れていた家族と共に談話室で会話しジュースを飲みながら過ごされていた。その後家族...
事例区分:事故
事例ID:ABD266ED8956F9EA5
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1.12時15分看護師が同室者の食事介助をするため訪室する。 2.病室に入るとむせこむ音が聞こえる。 3.患者...
事例区分:事故
事例ID:AD38605F6C8D45513
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
術後帰室し,気道狭窄なく術日の夕食から常食開始で完食した。むせることはなく呼吸苦もなし。喉頭浮腫予防としてソル...