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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A10069CF8EFD45E67
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
呼吸苦のため救急搬送された患者。レントゲン(1回目)撮影後、PEAとなり、CPR開始。その後気管挿管を行い、そ...
事例区分:事故
事例ID:A1580E46365DE4733
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
A型急性大動脈解離で緊急入院、緊急手術(部分弓部置換術)施行。術後17日目(気管切開術後3日目)。当該事象発生...
事例区分:事故
事例ID:A39AACC92AB33B6E4
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
術後2日目の午後、患者が突然胸部の不快感を訴え胸痛が持続したため医師に報告。応援に来た看護師が、心嚢ドレーンよ...
事例区分:事故
事例ID:A7B2DF739AFA641DF
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
気管切開術後覚醒を確認し、看護師および担当リハが気切チューブの固定を行いながら体位変換を行っていた。座位から臥...
事例区分:事故
事例ID:AA82A345EADBD6606
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
心原性脳梗塞発症し血栓回収術施行。術後2日目、一般病棟に転棟した。経管栄養目的に経鼻胃管チューブを挿入した。胃...
事例区分:事故
事例ID:ADC2C4CC78F69C5FC
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
V-A ECMOのため、左大腿動脈より送血管を挿入していた。救急外来でも血圧30台で橈骨動脈の触知もできず、そ...
事例区分:事故
事例ID:ADFF3FC5966F057F1
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
腹臥位で入眠中、換気不良のためか首を激しく振り始めたため仰臥位に戻して多量の分泌物を取り除いたが、SpO2低下...
事例区分:事故
事例ID:AE0109D97F875A496
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
6日前、朝右半身麻痺と呂律が回らないため、救急車で搬送された。救急車内より急激な呼吸状態悪化が見られ、病院到着...
事例区分:事故
事例ID:AE0285FB8A2688898
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
9時30分頃、医師が胃管を挿入。10Fr55cmで固定としポータブルレントゲンで撮影。胃管の位置が浅いため5c...