事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A1F42B5ABCBE0C7FE
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
妊娠38週、他院で帝王切開の麻酔導入時にCPAとなり13:50当院に到着。救急棟アンギオ室で蘇生処置を続けなが...
事例区分:事故
事例ID:A49E9274C9774A270
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
骨盤腫瘍−直腸穿通による骨盤内膿瘍に対し、○/7人工肛門造設術施行。VTEリスク評価でA項目合計3点、B項目合...
事例区分:事故
事例ID:A6B652FF6F96EE637
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
今回、weekly PTX療法開始約60分経過後、患者より手の指先が痛いとの訴えがあり、フローズングローブを外...
事例区分:事故
事例ID:A6D189DC0038CA20B
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
1:15に人工心肺を装着作動の状態でICUへ入室。初療室で人工心肺が開始されたのちは,循環動態良好となり,血ガ...
事例区分:事故
事例ID:AAF36ABB2C26C8768
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
早朝、呼吸器アラームに気づいて訪室すると、回路が外れて床に落下しており、患者が心肺停止状態で発見された。蘇生に...
事例区分:事故
事例ID:AC47406203844E62E
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
AMIにて緊急PCIとなった患者が13:59にカテ室に入室。14:06、ガイドワイヤー挿入。14:07、造影カ...
事例区分:事故
事例ID:AE3D0AA349CDB7C16
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
1.16時44分誤嚥性肺炎にて入院となる。1週間前より食欲低下、3日前より立位困難にて全介助であった。 2.入...
事例区分:事故
事例ID:AEC4F83AC7C530F4E
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
14時12分:妻の話では妻と訪問看護師2名が病室に入った際、人工鼻がついており、職員が「付けておきましたからね...
事例区分:事故
事例ID:AECC8CD0A6AF40BA0
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
大腸イレウスは軽快した。イレウス管留置後7日目に大腸穿孔(イレウス管先端による穿孔)をきたし、緊急手術を施行し...
事例区分:事故
事例ID:AFF747F811E4EFEC5
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
○/23、腎臓内科紹介され、強皮症腎クリーゼによる腎障害で無尿状態となり翌日より血液透析、血漿交換療法(3日間...