事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A32BA1BA4A4E75B98
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
麻酔導入後から血圧は低く、手術開始後、更に低下し、昇圧剤に反応なくPEAとなった。その後の検査で、心筋虚血に伴...
事例区分:事故
事例ID:A35D044CCAFA53689
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
自宅で温熱器による左足火傷受傷後,創傷治癒遅延あり前医に入院した。左足は壊疽に陥り未治療の重症糖尿病の合併もあ...
事例区分:事故
事例ID:A3654F2FB1FB2DDB0
報告年:2020
事例の概要:その他
事例の内容
透析室より帰室後、16時過ぎに多形性VT出現し持続なし。多形性PVC、2段脈波形、ショートラン散在し始めた。看...
事例区分:事故
事例ID:A3DF5CF8B24A03AE8
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
遊離皮弁術後であり、皮弁の生着のためにJVAC皮下ドレーンでの吸引が必須であったにもかかわらず、陰圧が効いてい...
事例区分:事故
事例ID:A5ECFDC0B5682F34E
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
全身麻酔、上記一次再建操作中の体位は、下肢挙上し腹直筋を緊張させないように行っている。執刀医は、腹部の皮下脂肪...
事例区分:事故
事例ID:A5F44786400F261E5
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
前回(約2年前)の入院中、右大腿骨を脆弱性骨折し保存的治療をしていた。そのため、看護師は移動時や体位交換時は2...
事例区分:事故
事例ID:AA2D22357CB7B1158
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
10:40病棟に帰室、日勤担当看護師(当事者A)は、帰室直後、バイタルサイン測定、包帯をのぞいて刺入部の観察と...
事例区分:事故
事例ID:ABBC01D37A8AEA5F7
報告年:2020
事例の概要:その他
事例の内容
肺炎治療のため長時間の腹臥位療法を行った際、予防的に除圧用のクッションなどを使用していたが、前額部、前胸部,両...
事例区分:事故
事例ID:ABD8EF364EF5BDBCE
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
右大腿骨骨幹部骨髄炎再燃で入院中。入院10日後、安静度は部屋のトイレ・洗面所歩行可となる。11時35分頃本人よ...
事例区分:事故
事例ID:AC048783105B53CC5
報告年:2020
事例の概要:その他
事例の内容
○月6日に右多合趾症を目的に入院し、○月7日に全身麻酔下で余剰趾切除(脛骨側を切除)及び趾間形成(採皮は右内果...