事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0E34CA2A8CD916BA
報告年:
2020
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
脳性麻痺で入院中の患者。誤嚥のため気管咽頭分離術、気管軟化症があったため気管カニューレ挿入していた。上肢動きあ...
事例区分:
事故
事例ID:
A24C1991276766A8A
報告年:
2020
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
出生体重３８１８グラムの新生児が先天性横隔膜ヘルニアのため、日齢２日目に横隔膜ヘルニア孔閉鎖術を行った。遷延性...
事例区分:
事故
事例ID:
A2DB359EDD63C1543
報告年:
2020
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
カテーテル検査後、2日目に歩行ができず、退院が延期となった。その時点でCTにて右手掌拘束による左不全麻痺が診断...
事例区分:
事故
事例ID:
A35E22D2009C01D5D
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
PIカテーテル（Wルーメン）と末梢ルート留置中の児。 PI）１：グルアセト35％＋50％TZ・・・19.2％維...
事例区分:
事故
事例ID:
A3D19781F2F508CEE
報告年:
2020
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
1．午後4時20分頃、右上腕麻痺がある患者の着衣が汚れていたため看護師2名で更衣を行った 患者は長袖ワンピース...
事例区分:
事故
事例ID:
A463BDF75780F898F
報告年:
2020
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
1）午前10時頃、患者に皮下注射をするために右上肢の袖を捲りあげると、上肢全体の腫脹と皮膚変色を認める。 2）...
事例区分:
事故
事例ID:
A761D712F91346D9D
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
椎体手術のためのＭＲＩ検査を行った。自発呼吸のある患者だが、呼吸をサポートするため、医師が患者と共にＭＲＩの検...
事例区分:
事故
事例ID:
A8BBAB66AEC5CB1A3
報告年:
2020
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
カテーテルが静脈内でなく，動脈内に留置されており挿入側前腕の虚血状態が引き起こされた。
事例区分:
事故
事例ID:
ADFF3FC5966F057F1
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
腹臥位で入眠中、換気不良のためか首を激しく振り始めたため仰臥位に戻して多量の分泌物を取り除いたが、SpO2低下...
事例区分:
事故
事例ID:
AF06360AF7EF1AC9B
報告年:
2020
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
17:00、車椅子に乗車した状態で、看護師Aが食事介助をし、全粥（極小）、きざみ食を10割摂取した。食事途中か...
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