事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
20件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0726118D714E4FAB
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
スピーチカニューレ挿入中の患者。左尿管結石に対するＴＵＬ目的に当科入院となった。１９時台に看護師が吸引を行って...
事例区分:
事故
事例ID:
A10069CF8EFD45E67
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
呼吸苦のため救急搬送された患者。レントゲン（1回目）撮影後、PEAとなり、CPR開始。その後気管挿管を行い、そ...
事例区分:
事故
事例ID:
A12D8307908B7EA76
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
日中より、痰の性状が硬い状況であり、気管カニューレの交換を検討をしていた。 夜間帯で経管栄養を投与中、腹痛訴え...
事例区分:
事故
事例ID:
A1580E46365DE4733
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
A型急性大動脈解離で緊急入院、緊急手術（部分弓部置換術）施行。術後17日目（気管切開術後3日目）。当該事象発生...
事例区分:
事故
事例ID:
A35E22D2009C01D5D
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
PIカテーテル（Wルーメン）と末梢ルート留置中の児。 PI）１：グルアセト35％＋50％TZ・・・19.2％維...
事例区分:
事故
事例ID:
A39AACC92AB33B6E4
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
術後2日目の午後、患者が突然胸部の不快感を訴え胸痛が持続したため医師に報告。応援に来た看護師が、心嚢ドレーンよ...
事例区分:
事故
事例ID:
A3DF5CF8B24A03AE8
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
遊離皮弁術後であり、皮弁の生着のためにJVAC皮下ドレーンでの吸引が必須であったにもかかわらず、陰圧が効いてい...
事例区分:
事故
事例ID:
A4D7F06A442203BD4
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
手術後に人工呼吸器管理下でTCC入室。未明に挿管チューブの口腔内逸脱があり、低酸素血症から心停止に至った。蘇生...
事例区分:
事故
事例ID:
A53D6FAF4F2A9411E
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
先月△/24朝、尿道留置カテーテル廃液時に、廃液口付近より尿漏れあり、床に10cm大の尿汚染あり。パック内は3...
事例区分:
事故
事例ID:
A5C1D955EAB3A39C1
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1．8：00、患者は看護師と会話をし食事摂取していた。8：10、医師がチーム回診を行い、患者と会話している。 ...
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