事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A021594B2490171FC
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
徐脈性心房細動で6年前にペースメーカ植込み術を施行した。今回はペースメーカジェネレータ交換術を施行したが、術翌...
事例区分:事故
事例ID:A12EE3250359432FB
報告年:2020
事例の概要:検査
事例の内容
悪寒戦慄を伴う発熱で救急搬送された80歳代男性患者。救命救急センター医師は肺炎評価および他の熱源検索目的で胸部...
事例区分:事故
事例ID:A1BC0A208CEA2E3C7
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
交通外傷のため緊急入院。多発肋骨、鼻骨・大腿部骨折、肺挫傷等あり。鎮静下で呼吸・循環管理を行いECMOを装着し...
事例区分:事故
事例ID:A1F59A63A37628097
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
心エコーで失神となるような所見なし。頭部CTでも萎縮著明であるが明らかな外傷性変化無し。心電図で特記所見なく、...
事例区分:事故
事例ID:A2DC3A3E5B1305A5F
報告年:2020
事例の概要:その他
事例の内容
スピーチカニュレに変更し会話可となっていた。21:30、患者より含漱希望あり施行し最後に口腔吸引を行った。22...
事例区分:事故
事例ID:A4D7F06A442203BD4
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
手術後に人工呼吸器管理下でTCC入室。未明に挿管チューブの口腔内逸脱があり、低酸素血症から心停止に至った。蘇生...
事例区分:事故
事例ID:A6B59C6F4730F4255
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
消化管出血疑いで入院した患者で、検査の結果、心不全の診断で加療開始となった。ネーザルハイフロー(NHF) 30...
事例区分:事故
事例ID:A6E51CA6143D0E66E
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
前日路上で転倒し当院へ救急搬送され、頭部CTでは明らかな頭蓋内出血性病変はなかった。22:38、物音で訪室、仰...
事例区分:事故
事例ID:A89642855A4A82FD8
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
午前8時30分頃、看護師交代時のルート確認を行っていた際に、患者の左下腿に留置されている末梢静脈ルート刺入部よ...
事例区分:事故
事例ID:AB063602921DE7639
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
急性肺炎にて転院となり、左上肢末梢ライン入れ換え施行。前医よりシーネ固定されており、入れ換え後もシーネ固定し弾...