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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0AF80827A3419C23
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
大腸カメラ当日、ムーベン内服後に血便と腹痛が出現、その後ショック状態となる。CTの結果、腸管穿孔、汎発性腹膜炎...
事例区分:事故
事例ID:A0DC9EA7429618E11
報告年:2020
事例の概要:その他
事例の内容
適応障害のため精神科へ通院中の患者。他病院で処方された下剤を大量に服薬し、高度の脱水で家の外で転倒し倒れている...
事例区分:事故
事例ID:A10FB5612B6BB57BE
報告年:2020
事例の概要:その他
事例の内容
10:30、患者のシーツ交換のため、スタッフ5名(うち1名はECMOのフローの確認のため、交換に直接関与せず)...
事例区分:事故
事例ID:A1508977B07D0CEEC
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
救急外来で当事者Bが診察、腹部は高度に膨満していたが、腹膜刺激症状はなかった。 画像所見は、腸管穿孔、血行障害...
事例区分:事故
事例ID:A1607833B9C395432
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
早期胃がんに対し腹腔鏡下幽門側胃切除施行。未抜管のままICU入室。術前より心不全あり循環器科コンサルト。術前2...
事例区分:事故
事例ID:A1CFBF3B5AA750157
報告年:2020
事例の概要:その他
事例の内容
19時頃から、嘔吐と胸部重苦感出現し救急搬送される。CTにて著明な食道裂孔ヘルニアを認める。心疾患については、...
事例区分:事故
事例ID:A1F5E584413CB3AF3
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
嘔吐と意識朦朧状態があり他院へ緊急搬送。採血やCTを施行後、老衰等と判断され入院適応なく帰宅となった。同日16...
事例区分:事故
事例ID:A216FDE6842E79E41
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
右内頚静脈から送血管の挿入を試みたが,逸脱し気管内に迷入した。この迷入のため空気塞栓を来たし,患者は死亡した。
事例区分:事故
事例ID:A241FC8D3EC4C626A
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
右脛骨部のリウマチ結節部が自壊・排膿認め、皮膚科に受診。切開排膿し、膿汁の培養検査を行い、以後創部の処置を外来...
事例区分:事故
事例ID:A242DEFCFF41994A7
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1.18:25、患者が床に胡坐をかいた姿勢で座り、看護師にて食事介助を実施した。菓子パンを大きめにちぎり渡した...