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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0E1E46E5E7884C63
報告年:
2020
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
透析当日、透析室に入室するがシャント音が聞こえないと連絡あり医師にてシャントの閉塞を確認、主科での対応が困難で...
事例区分:
事故
事例ID:
A11AAF3455CACEB7E
報告年:
2020
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
発作性心房細動の既往に対して抗凝固剤を服薬していた80歳代女性。加齢や病後の衰弱で体重も減少傾向で急性腎障害も...
事例区分:
事故
事例ID:
A1854080AD0A9C2C2
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
中心静脈カテーテルを留置しシリンジポンプにて「フェンタニル」と「ノルアドレナリン」を持続投与中、薬液交換の際に...
事例区分:
事故
事例ID:
A1E99BD064C8DAE0B
報告年:
2020
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
１．○／２７、２０：５０ルネスタ１ｍｇ内服。２３：３０、廊下の長椅子に座っており看護師が声をかけた。 ２．咳で...
事例区分:
事故
事例ID:
A2558FD0846751302
報告年:
2020
事例の概要:
その他
事例の内容
維持透析中の患者。当院入院前から、透析中に自己脈を認めないこともある不安定な状態だった。陰茎の腫脹・疼痛で受診...
事例区分:
事故
事例ID:
A2985D4621C9521EB
報告年:
2020
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
3:30、同室者よりナースコールあり看護師が訪室する。「ドスンと音がしたからみてみたらこんな感じで」と言われ、...
事例区分:
事故
事例ID:
A2C37E529D3E52D0D
報告年:
2020
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
全尿路摘除を施行。術後２日目、透析用のＣＶカテーテル留置後に血圧低下しＩＣＵ入室。術後３日目、ＩＣＵで透析を行...
事例区分:
事故
事例ID:
A385604F431C57D1D
報告年:
2020
事例の概要:
その他
事例の内容
術後1日目夕方から流動食を開始、術後2日目昼から軟菜食5分がゆ、術後3日目昼からは軟菜食全粥に変更となった。 ...
事例区分:
事故
事例ID:
A6A4C09A870FC905B
報告年:
2020
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
右尿管閉塞を認めたため、家族へ説明を行い同意をえて、手術室で局所麻酔下にて腎瘻造設術を実施した。ガイドワイヤー...
事例区分:
事故
事例ID:
AA932F8D744747DA8
報告年:
2020
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
高熱あり敗血症・尿路感染症疑いで入院。他施設で維持透析を週3回行っており、ADLはゆっくりだがほぼ自立していた...
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