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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A094842C12ED2E7FE
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
上大静脈症候群にて他院入院中。SVCステント内狭窄に対して拡張術を施行のために転院し、即日入れ替えを施行。術中...
事例区分:事故
事例ID:A09713437C44DA969
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1.21:00頃巡視時、患者は「痛み止め飲もうか。電気消してもらおうか。明るいと眠れないから。夜に見回りにくる...
事例区分:事故
事例ID:A1607833B9C395432
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
早期胃がんに対し腹腔鏡下幽門側胃切除施行。未抜管のままICU入室。術前より心不全あり循環器科コンサルト。術前2...
事例区分:事故
事例ID:A269A8CF3AC6873D9
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
間質性肺炎急性増悪で緊急入院し、加療開始。入院6日目に画像所見の悪化、低酸素血症が更に進行したため、気管挿管、...
事例区分:事故
事例ID:A3FDB915152B8BB04
報告年:2020
事例の概要:検査
事例の内容
9年前に閉塞性動脈硬化症(ASO)に対しバイパス手術が施行され,引き続きフォローされていた。 7ヶ月前,ASO...
事例区分:事故
事例ID:A4436A060E2055460
報告年:2020
事例の概要:その他
事例の内容
6日前に救急搬送された患者。到着時CPAの状態であったが、蘇生後心拍再開、人工呼吸器は装着したが、自発呼吸も出...
事例区分:事故
事例ID:A701978C6AC78CC1F
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
早期胃癌術後に誤嚥性肺炎を来たし、死亡に至った。
事例区分:事故
事例ID:A709550F0E31C4143
報告年:2020
事例の概要:その他
事例の内容
病室に伺うと患者はベッドにおらず、酸素のチューブがトイレシャワー室までのびている。扉を開けるとシャワー側の壁に...
事例区分:事故
事例ID:A7AD2BC40F6BAF59F
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
先天性喉頭閉鎖症のため、出生時に気管切開を施行されて気管カニューレ管理されていた児。感冒症状が持続していたが、...
事例区分:事故
事例ID:A7EB4964B55F88344
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
気管支鏡を開始後、12分後に呼吸状態変化し、ショック状態となる。RRT要請し、対応するも対応中に心肺停止となる...