事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
事故
事例ID:
A1198FA25478E8DE2
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳梗塞、誤嚥性肺炎繰り返しており、気管カニューレにて呼吸管理を行っていた。入院時より呼吸心拍監視不要、酸素飽和...
事例区分:
事故
事例ID:
A1EA2B1AB598025E0
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
認知の低下により自分でモニターを外すことが多く、装着してもすぐに外してしまう。当日もモニターの心電図が21時ま...
事例区分:
事故
事例ID:
A269A8CF3AC6873D9
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
間質性肺炎急性増悪で緊急入院し、加療開始。入院6日目に画像所見の悪化、低酸素血症が更に進行したため、気管挿管、...
事例区分:
事故
事例ID:
A44C02D649225A3FD
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心不全にて入院中、症状安定、トイレは付き添い歩行、転院調整中。認知症や健忘、夜間せん妄があり、心電図モニタや酸...
事例区分:
事故
事例ID:
A7BEA804223F32196
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
centralECMO回路交換時、送血管を持ち上げた際に鼠径部からの噴出性の出血みとめ、用手圧迫し手術室に向か...
事例区分:
事故
事例ID:
A9DA5831BAC723CED
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1.9時15分頃、エレベータ扉前にいる患者に「もう少し中の方に進んでください」と委託職員が声をかけると、エレベ...
事例区分:
事故
事例ID:
AB21289692B2C1B11
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・心電図モニター装着ししバイタルサイン測定を実施した。 ・看護部当直と当直医師にコールした。 ・バッグバルブマ...
事例区分:
事故
事例ID:
ABADF4A88CA8F471C
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
低酸素、意識障害で緊急入院。人工呼吸器装着するもSpo2:60台で経過し、緊急で透析行うも血圧不安定のため十分...
事例区分:
事故
事例ID:
ABE737FCDBB443D2B
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
移動中にSpO270台に低下、顔色不良となったためICUに戻る。人工呼吸器再装着。PEAであり、脈は触れなかっ...
事例区分:
事故
事例ID:
ABE8186FD5630B642
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胸部大動脈瘤（78mm）に対し入院、入院時は左反回神経麻痺による嗄声あるあるがADLは自立していた。手術は、胸...
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