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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A01B79C4690D2EE60
報告年:2020
事例の概要:検査
事例の内容
人工骨頭置換術の患者に心臓手術歴があったためインアウト確認目的で胸部レントゲンをオーダーしたが、班員へオーダー...
事例区分:事故
事例ID:A1F47DD7B6EC8615C
報告年:2020
事例の概要:検査
事例の内容
ERCPは予定通り行われたが、その後重症膵炎となり、輸液の大量療法等行ったが最終的に敗血症にて死亡退院された。
事例区分:事故
事例ID:A22E657F9A3DB8495
報告年:2020
事例の概要:検査
事例の内容
肝S7より3本肝生検を施行した。術中問題なく終了し病棟へ帰室した。帰室30分後、家族がモニターのアラームに気付...
事例区分:事故
事例ID:A2B0073D2D8162F80
報告年:2020
事例の概要:検査
事例の内容
2型糖尿病、多発性脳梗塞等にて複数診療科にて受診歴のある患者。事前連絡なしに、胸痛を主訴として救急センターに来...
事例区分:事故
事例ID:A3FDB915152B8BB04
報告年:2020
事例の概要:検査
事例の内容
9年前に閉塞性動脈硬化症(ASO)に対しバイパス手術が施行され,引き続きフォローされていた。 7ヶ月前,ASO...
事例区分:事故
事例ID:A6BBAD6F47F96B772
報告年:2020
事例の概要:検査
事例の内容
吐血精査目的の紹介で内視鏡検査を施行した。胃体部に潰瘍あり、前回は出血なく観察のみで検査終了したが、今回は同部...
事例区分:事故
事例ID:A6D282631C1353646
報告年:2020
事例の概要:検査
事例の内容
入院時血糖値290台。経管栄養1000kcal/日で血糖値100〜180で経過。入院2週間後から定期的な血糖評...
事例区分:事故
事例ID:A740E2736B8FC9B28
報告年:2020
事例の概要:検査
事例の内容
造影剤投与直後に嘔気と呼吸苦、意識レベルの低下が出現した。BP 118/94mmHg, HR 63/min, ...
事例区分:事故
事例ID:A9E5E9AB06BFA5F8F
報告年:2020
事例の概要:検査
事例の内容
1.10:40頃、2、3日前から胸が苦しい(呼吸がしにくい)、咳嗽、労作で息苦しさの増強あり、予約外で受診した...
事例区分:事故
事例ID:A9F29E119894683F7
報告年:2020
事例の概要:検査
事例の内容
患者は、16年前に他院で冠動脈−大動脈バイパスグラフト術、腹部大動脈瘤手術を受けた。その後、14年前に悪性リン...