事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0B974B01724E0BD9
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
１．11：00、卒後２年目看護師が注入の為、前日に挿入した胃管から空気を注入したところ腹部で気泡音が確認できな...
事例区分:
事故
事例ID:
A19E54805F56DE8E9
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
原疾患の膵管〜胆管癌術後8日目より創から便汁排液あり、同日、創部から造影検査を施行し、膵液と腸液の漏出点ははっ...
事例区分:
事故
事例ID:
A216FDE6842E79E41
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
右内頚静脈から送血管の挿入を試みたが，逸脱し気管内に迷入した。この迷入のため空気塞栓を来たし，患者は死亡した。
事例区分:
事故
事例ID:
A38F01F2BED79E236
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
術後の頭部単純CTで，右前角の脳室ドレナージが深く挿入されていた。外板より12ｃｍ挿入であったため，病棟で5c...
事例区分:
事故
事例ID:
A4C476DED1C8F49E5
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
入院時から本人の今後の治療・ケアに対する要望は明確であり、身体につながっている管類を外し拘束感から解放されたい...
事例区分:
事故
事例ID:
A5010121146D72012
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
交通事故による多発外傷の70代男性患者。医師Aは気管切開カニューレをコーケンネオブレス（内筒あり、カフあり）に...
事例区分:
事故
事例ID:
A839AF1E6BC987411
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
耳鼻咽喉科医師は、気管切開チューブ交換のため、チューブを抜去し、内視鏡で気管内肉芽とチューブの挿入の長さを確認...
事例区分:
事故
事例ID:
A92F65244D2D3C274
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
全身麻酔・鎮静は行わず、エコーで確認した穿刺部位に局所麻酔を施し、その後18Gサーフロー針を途中エコーで確認し...
事例区分:
事故
事例ID:
AAB8B0633180605E9
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1．日齢4日5時頃、人工呼吸器回路の蛇管接続部に水が貯留していたため、当直医へ報告した。 2．当直医がバギング...
事例区分:
事故
事例ID:
AABC352DEF15AE606
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
遠位弓部大動脈瘤に対して全弓部大動脈人工血管置換術を施行した。術中脳梗塞により術後意識障害、両上肢、両下肢麻痺...
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