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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A5D34B34EE6B6D41A
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
23:20、当該患者の病室の隣の部屋で患者対応中、ドンと大きな物音がしたため訪室。ベッドの横に腹臥位の状態で転...
事例区分:事故
事例ID:A6A66BA0627C1A763
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
23:30、看護師が訪室すると、患者はベッド上に右側臥位で体を丸くしている。ポータブルトイレは横に倒れ、杖はポ...
事例区分:事故
事例ID:AA3F608BA8965356F
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
入院5日目の23時頃、看護師がケアに訪室したところ個室トイレ内で転倒している患者を発見した。前日夜に認知症症状...
事例区分:事故
事例ID:A54C291D694B81736
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
23時50分頃、病室(個室)から物音が聞こえたため訪室すると、個室内のトイレの前で倒れている患者を発見した。心...
事例区分:事故
事例ID:A13CCF72D4FA43464
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
せん妄、認知機能低下あり眠剤増量となった。離床センサーは端座位に設定していた。22:25、離床センサーが鳴り、...
事例区分:事故
事例ID:A8ECA60FC47F4D2AE
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
心房中隔欠損症に対して心房中隔欠損閉鎖術を施行。術後ICUに入室した後に手術で使用したワイヤーツイスターの先端...
事例区分:事故
事例ID:AADCB5194642706E7
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
スタッフはクリップセンサーおよびセンサーマットのスイッチの確認を忘れ電源オフのまま消灯していた。患者はトイレへ...
事例区分:事故
事例ID:A8F482980585FE4D8
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
患者は、身長160.3cm 体重138.1(BMI 53.76) 既往に糖尿病、高血圧があった。予定通り手術施...
事例区分:事故
事例ID:A9C70C2E540770ACB
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
消灯時、患者は看護師Aへ呼吸苦、不眠を訴えていた。21:30看護師Bが声をかけると大丈夫と回答があった。22:...
事例区分:事故
事例ID:AED5E81391ABE251B
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院中、アルコールアレルギーの既往のある患者に、家族がアルコール入りのウエットティッシュを持ち込みベッドサイド...