事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A625EA969E410378B
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
発見前日11:40頃車いすに乗車中、左膝痛の訴えあり、ベッドに臥床させ確認するが皮膚の色調変化や腫脹等は見られ...
事例区分:事故
事例ID:A9F29E119894683F7
報告年:2020
事例の概要:検査
事例の内容
患者は、16年前に他院で冠動脈−大動脈バイパスグラフト術、腹部大動脈瘤手術を受けた。その後、14年前に悪性リン...
事例区分:事故
事例ID:A71E26FD62A6D554C
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
当日、清潔ケアと一緒に看護師2名で褥瘡ケアを行うため、患者をヒダリ側臥位にした。病衣の袖を抜くタイミングで9時...
事例区分:事故
事例ID:A4A3DD7029D2EF0E1
報告年:2020
事例の概要:検査
事例の内容
3年前のCT検査において右浸潤影を認め、肺炎の診断レポートが作成された。1年前のCTでは浸潤影の拡大を認めたが...
事例区分:事故
事例ID:A2AC3C41E65E54652
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
超音波ガイド下で右鎖骨下静脈を穿刺しCVポート造設を終了した。術後、仰臥位のまま胸部X線撮影し、明らかな気胸は...
事例区分:事故
事例ID:A6254536DB7E9D801
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
術中CT画像と同様の位置に腫瘍を認め、腫瘍から2cm以上距離の離れた部位(SMA直上レベル)で膵切離し、標本を...
事例区分:事故
事例ID:A921B898AB8C5FF66
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
正面玄関段差に躓き転倒(息子は患者の前を歩いていたため、転倒場面は見ていない)。意識消失と思った事務職員がハリ...
事例区分:事故
事例ID:A50D7285C5B834B8C
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
術後9日目チューブの入れ替えを施行。ガイドワイヤーを使用してチューブ交換を施行。その際、経皮的にフィーディング...
事例区分:事故
事例ID:A226E3BDEE4D841A0
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
CRT−Dの左室リードを冠静脈洞内へ留置試みていたが、その最中に冠静脈洞の解離と解離腔からの穿孔を来たし心嚢腔...
事例区分:事故
事例ID:AF59B0CC147013B35
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
深夜帯より気管切開部の右側のナートが外れており不安定な状態と申し送りあり。勤務始めで固定部位を確認し、咳嗽時は...