事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0A7D5D6D6B103E51
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
Day13、クランプ中の経皮経肝胆嚢ドレーン開放の指示があったため、固定されていたハイラテを剥がし挿入部を確認...
事例区分:事故
事例ID:A126CA96618390685
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
23時55分頃、看護師が病室から床に叩きつけるような鈍い音がしたのに気づきラウンドすると床に右側臥位で倒れてい...
事例区分:事故
事例ID:A16F4E8ECB10C0180
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
尿道カテーテルを留置した際に、途中で尿を認めた。そこでバルーンを膨らませたが抵抗を認めたため、一度中断。その後...
事例区分:事故
事例ID:A18D0D5D38804F3F5
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
前回の自己抜去後、夜間はナースステーションにて管理しており、ルート固定もハイラテックスを貼付し固定を強化してい...
事例区分:事故
事例ID:A19CE65E7B43157D3
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
右小開胸下僧帽弁形成術及び三尖弁輪縫縮術を施行した。術後合併症である片側性肺水腫を罹患しECMO導入となる。翌...
事例区分:事故
事例ID:A1EA2B1AB598025E0
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
認知の低下により自分でモニターを外すことが多く、装着してもすぐに外してしまう。当日もモニターの心電図が21時ま...
事例区分:事故
事例ID:A1F0C95E9F3A32866
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
放射線科受付前で躓き、転倒されたところを放射線科外来看護師が目撃し声をかけた。放射線科看護師が確認すると「膝を...
事例区分:事故
事例ID:A26CB5B146211426A
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
担当看護師は糖尿病があり、血糖指示が入っていないことを確認し、医師へ血糖指示が入っていないためオーダを依頼。担...
事例区分:事故
事例ID:A2B3FC55729CC3497
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
左下葉肺癌に対し左肺全摘術を施行。翌日心房細動出現。ワソラン2回投与し洞調律となった。当日ベッドの横に座り込ん...
事例区分:事故
事例ID:A3599D82796425700
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
○月20日転倒により受傷し、○月21日他院に救急搬送され左脛骨高原骨折の診断を受けた。満床のため手術目的にて○...