事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A00720D1E735BE9EE
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
切除標本摘出後のRoux-Y再建時に、挙上空腸が360度捻じれている状態で食道空腸吻合を行った。 空腸虚血壊死...
事例区分:事故
事例ID:A00B3BFAB0F289899
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
Aユニットと、Bユニットが分かれている病棟。18:40、看護師2名がBユニットで夕食後薬与薬中にAユニットより...
事例区分:事故
事例ID:A015327B9EB143360
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
お薬手帳から情報をとって、薬剤師が持参薬登録をする際に、当院の内分泌代謝科から処方されているチラーヂンを見落と...
事例区分:事故
事例ID:A017332B73F59C6AC
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
1年4ヶ月前に関節リウマチで当院リウマチ膠原病内科へ紹介された患者が息切れを訴えたため、胸部単純CTを施行し間...
事例区分:事故
事例ID:A01B79C4690D2EE60
報告年:2020
事例の概要:検査
事例の内容
人工骨頭置換術の患者に心臓手術歴があったためインアウト確認目的で胸部レントゲンをオーダーしたが、班員へオーダー...
事例区分:事故
事例ID:A02207CF66F1AE28E
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
ナースコールがあり、歩行器にて患者を誘導した。トイレのドアを開けるために、患者の側を離れた際に患者が方向転換を...
事例区分:事故
事例ID:A023C3519E5F19553
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
15時頃、右手背全体に内出血、熱感・腫脹を認め、レントゲン検査した結果、右第2手中手骨遠位部1/2欠損と診断さ...
事例区分:事故
事例ID:A0240B719E1ED146B
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
10時20分、ミルクを経腸栄養注入を開始すると、激しい啼泣とともに気管内と口腔内に多量の分泌物を認めたため、適...
事例区分:事故
事例ID:A02B8126A0F95931B
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
看護師が訪室時、右第5指に皮下出血、腫脹を発見した。主治医診察、X—P撮影、基節骨骨折疑い。患者は異食のリスク...
事例区分:事故
事例ID:A0329990AEFB31A47
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
下顎骨前突症に対して上顎骨形成術、下顎骨形成術施行後。術後10日目、術後経過のX線検査を施行したところ、左上顎...