事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A50A6B01D7F5A482F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師指示で昼よりエフピー2錠朝・昼/日から1錠朝/日に変更となった。指示を受けたリーダーは中止薬6錠を別の薬袋...
事例区分:事故
事例ID:AC0F0F7571A6563E1
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
1.4:50 トイレに行こうとして電気をつけようとしたら、尻もちをついたと話す。 2.17:45 食堂ホール...
事例区分:事故
事例ID:A2F0B0336D2BA2D33
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
8:30 口腔ケア、吸引のため酸素吸入(カニューレによる)を行っていたが、ケア実施後NPPV装着に変更を患者よ...
事例区分:事故
事例ID:AA433FEAAF588C355
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
左下肢に触れると苦痛表情があった。翌日、苦痛表情持続し左股関節周囲熱感と点状内出血あり。X線撮影の結果、左大腿...
事例区分:事故
事例ID:A4F14A07A5BE8EAAB
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
軽度の屈曲拘縮がある左肘関節部に腫脹がみられ、内出血の跡と熱感があった。 骨折を疑いXーP検査を実施。整形診結...
事例区分:事故
事例ID:A87249417D96DF006
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
3年前に人工膝関節全置換術施行。術後拘縮あり、今回、関節制動術施行。術後L4/L5からエピドラ挿入し、鎮痛剤使...
事例区分:事故
事例ID:A6E9592AF8550E198
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
昨年胃がんに対する手術施行、肝転移、がん性疼痛あり、終末期の患者。ADLは自立していたが、ふらつきあり歩行状態...
事例区分:事故
事例ID:AB077EC055B4A9BFC
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
患者は、甲状腺全摘出術施行後に右反回神経麻痺を発症していた。 卵巣腫瘍手術のため、硬膜外麻酔併用全身麻酔で気管...
事例区分:事故
事例ID:A6DD1F1F0DEDF8961
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
・出生当日の新生児で、14時の授乳時にK2シロップを投与する予定にしていた。 ・医師が処方した処方箋がまだ病棟...
事例区分:事故
事例ID:A16205D7F381EC90E
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
ポートの針の定期交換をしていた。手順どおり実施し、穿刺後逆血の確認を10mL行い、点滴を開始した。副甲状腺シン...