事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A18F1684D293D923E
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
動脈側側のシャント穿刺後、すぐに穿刺部位の血管腫脹。針を抜き、用手圧迫。上腕部まで内出血拡大。主治医へ報告。1...
事例区分:事故
事例ID:A3277698BDDB02512
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
19時30分夜間透析施行中に透析液供給装置の透析液濃度が低下し透析液を送液できない状況となった。濃度調整を行う...
事例区分:事故
事例ID:A57B714753DBDEEC9
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析治療中、メーカーが使用していないデモ機の取り外しに来ており、1台のLANケーブルを抜いたところ同じ列の透析...
事例区分:事故
事例ID:A6AB318A3979A4F4C
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
除水設定し透析を開始3時間後、血圧低下、顔色不良、除脈がみられたためモニターを装着し透析を回収し終了となったが...
事例区分:事故
事例ID:ABCF9629CB0B8279B
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
11:09 静脈圧下限にて警報あり、目視にて回路シャクリありQB下げ針先調整・CE応援要請する。調整後QB17...
事例区分:事故
事例ID:AD45F0C6219ACF614
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
12時35分妻が操作する車椅子に乗り腎センター内トイレに向かい、トイレ前で車椅子を止め自力で立ち上がり歩き出そ...
事例区分:事故
事例ID:AF5081F08C10D8BC2
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
2日前、臨床工学技士Aが、血液回路・補液回路のセッティングを実施した。 当日8:30臨床工学技士Bが、補液回路...