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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A1014BF46FD2747E6
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
11:18、医師は患者の上部消化管内視鏡検査を開始した。12:12 施行中に覚醒を開始 追加で鎮静薬を投与する...
事例区分:事故
事例ID:A1DD93AB55FA7A81A
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
経口的に内視鏡スコープを挿入し、胃内観察中に嘔吐反射があった。ヨードを食道内に散布した後にも嘔吐反射を認めた。...
事例区分:事故
事例ID:A30A69BC0F24A031F
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
内視鏡部第2TV室にて胆道内視鏡の準備し、患者Aを入室させていていた。準備が終わる頃に医師が来た。予定担当医師...
事例区分:事故
事例ID:A4860ABAA47182D59
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
患者A:胃癌ESD 2年後のフォロー目的、胃十二指腸内視鏡 患者B:胃癌ESD半年後後のフォロー目的、胃十二指...
事例区分:事故
事例ID:A4889B0FB12515026
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
患者Aと患者Bの病理組織を取り違え、結果悪性所見の無い患者Aに対して、内視鏡的粘膜下層剥離術が行われた。患者A...
事例区分:事故
事例ID:A69EDC5D300E1568B
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
冠動脈造影CTのため右手よりスーパーキャス20Gにてライン確保を行った。右手関節橈骨側穿刺し逆血確認後,スーパ...
事例区分:事故
事例ID:A7D696915220A018A
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
11時40分、イオメロン350を135mL使用し造影CT検査施行後、検査台から立ち上がりその後崩れるように座り...
事例区分:事故
事例ID:A82B21F0346EC049D
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
1時間の安静時間が経過した10時15分に看護師が声かけすると、眠いのでもう少し休みたいとの趣旨の会話あり。10...
事例区分:事故
事例ID:A89E4E3E58095AFFF
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
1.外来内視鏡室にて鎮静下で下部内視鏡検査を行った。 2.S状結腸が過長であり、短縮を試みたが困難で、上行結腸...
事例区分:事故
事例ID:AA2D403CAEEC4236A
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
1.前日の夜、下部内視鏡検査前処置の下剤を内服した。 2.当日8時40分頃 患者から下剤を内服したが排便がない...