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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A162FFFB30EA601B0
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
マスク麻酔で手動換気中に突然ガスの流量が著しく低下、もしくは無くなった為、換気が出来なくなった。ジャクソンリー...
事例区分:事故
事例ID:A17F93C3536687552
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
緊急手術にてオペ室入室。 外科にて局所麻酔下で人工心肺トライするも途中で困難となる。 麻酔科では血圧コントロー...
事例区分:事故
事例ID:A17FE48DBE8CD1358
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
10年前、直腸がんの手術、8年前に肺転移にて肺切除。その後転移を防ぐためにCVポートを造設。6年前まで化学療法...
事例区分:事故
事例ID:A1CAD8F5F860D6124
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
どちらの手術も大きな問題なく終了し退院となったが,術後の外来にて,右精巣挙上をきたした。整容的問題,違和感や外...
事例区分:事故
事例ID:A43C918A1ED0D97B7
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
手術目的で来院。14:20に手術室に入室。その際、執刀医は患者に使用する眼内人工レンズをカルテにはさみ、患者と...
事例区分:事故
事例ID:A939C8A4955C7ED08
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
肺癌を強く疑っていたため肺葉切除術を行ったが、最終病理診断の結果、肺癌ではなく器質化肺炎であることが判明した。...
事例区分:事故
事例ID:A9B12EF02AF3D37AB
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
術後4日目から歩行開始。歩行時に違和感あるも、医療者に訴えなく、経過良好となったため、10日後に退院。退院後か...
事例区分:事故
事例ID:A9BDA89B6F2D8F33F
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
胃癌に対し、幽門側胃切除術を施行した。8:05入室、8:15麻酔開始 8:50体位固定(仰臥位、上肢90外転)...
事例区分:事故
事例ID:AB690D18EB7D2CED5
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
子宮筋腫に対して腹腔鏡下子宮全摘出術試行。2回の帝王切開術の既往あり、膀胱子宮窩の軽度癒着あり。術中広間膜から...
事例区分:事故
事例ID:ABC1F1DA866201A09
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
午前、シャント閉塞による緊急シャント拡張術が行われ、吻合部付近に50%の狭窄残存の結果で終了した。 同日、患者...