事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
63件
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事例区分:
事故
事例ID:
A04DA7D9AFBF637A1
報告年:
2016
事例の概要:
検査
事例の内容
患者は弓部大動脈置換術の術後4日目で、術後経過は問題なかった。当日は術後の血流評価の目的で造影ＣＴ検査を実施し...
事例区分:
事故
事例ID:
A0535E020D1CC5E4A
報告年:
2016
事例の概要:
検査
事例の内容
検査開始後、上十二指腸角部が狭く、越える事が困難であり、そこをｐｕｓｈで挿入しようとしたところ、穿孔したようだ...
事例区分:
事故
事例ID:
A111F69A58D9703F7
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1.一次オーダーで主治医が造影ＣＴのオーダーを入力する。 2.二次オーダーで放射線科医が造影ＣＴの指示を出す...
事例区分:
事故
事例ID:
A1B7BEA47C5E5D57B
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
【挿管チューブ事故抜管】深夜帯で心肺停止になり蘇生後の患者。脳の評価のため医師１名、看護師２名でCT室へ移送し...
事例区分:
事故
事例ID:
A1D65BA7120DA6A6C
報告年:
2016
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
元来、心疾患がある患者。下血出血性ショックにて入院。その際は消化管安静、輸血輸液、厳重経過観察で止血。 翌日...
事例区分:
事故
事例ID:
A27129875BBA558A8
報告年:
2016
事例の概要:
検査
事例の内容
ミダゾラムと塩酸ペチジンで鎮静を行い検査を開始した。ボスミン生食を散布したうえで左上葉入口部の粘膜不正部位より...
事例区分:
事故
事例ID:
A27536994EF4D6141
報告年:
2016
事例の概要:
検査
事例の内容
造影CT撮影直後に造影剤アレルギーを発症し血圧低下、呼吸不全を認め、蘇生を行った。
事例区分:
事故
事例ID:
A27ED521FC4929B93
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
透視下で、PICC用マイクロイントロデューサーキットを用い、右上肢から挿入を開始した。キット内の21Ｇセーフテ...
事例区分:
事故
事例ID:
A30E1F7057CBBAF51
報告年:
2016
事例の概要:
検査
事例の内容
注腸検査中、不規則な造影を確認したため、以降の検査を中止し患者の全身状態に変化がないことを確認し、緊急でＣＴ検...
事例区分:
事故
事例ID:
A32354A5D53CC78BB
報告年:
2016
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
CVC挿入（鎖骨下静脈穿刺）を試みたが挿入できず中止となる。その時点でのX線撮影では異常なくSpO2 ９９％で...
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