事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A03540A1ACFBF407E
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
内視鏡的胆管ドレナージ実施。 十二指腸下行部までファイバーを挿入。見上げが困難なため挿管困難となる。膵管GW法...
事例区分:事故
事例ID:A0A987EF6850CF76E
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
タール便にて入院した患者の上部消化管内視鏡検査を施行し、同日4か所から生検を行った。病理診断検査オーダーが出さ...
事例区分:事故
事例ID:A0AAE0E40BAD3734B
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
前医でERCP時にて呼吸抑制をきたし、検査中止となった経緯があった。そのため最小限の鎮静剤使用の予定であった。...
事例区分:事故
事例ID:A13EFC4FC6B7EBC6F
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
胆管癌術後、再建後の患者に対して、小腸バルン内視鏡で胆管空腸吻合部までスコープを進めた。術中にスコープ操作に関...
事例区分:事故
事例ID:A169CB3385619FA0E
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
内視鏡の食道通過時に食道壁を穿孔した。
事例区分:事故
事例ID:A1F5DABE71EE730B8
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
14:39 気管支鏡挿入し、生検開始した。14:55 生検部位からの出血が止まらず酸素飽和度80%(酸素15L...
事例区分:事故
事例ID:A27E0A68004F7DF27
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
発作性房室ブロックを発症したため、恒久型ペースメーカー植込み術を行った。その際、本来右室内に留置するはずの心室...
事例区分:事故
事例ID:A2D906A3228E790A5
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
ペンタジンとプロポフォール下で、ERCP前処置の鎮静中であった。末梢点滴ルートを確保し、バイタルチェックしなが...
事例区分:事故
事例ID:A37389B51D08EF8ED
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
残胃癌に対する内視鏡的粘膜下層剥離術中、微小穿孔をきたした。クリップで縫縮し抗生剤にて保存的に加療を行った。
事例区分:事故
事例ID:A394C0502F9ECBC14
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
1.胃の大きな腺腫で臨床的には早期胃癌と考えられる病変に対し、内視鏡的に治療として粘膜下層剥離術(ESD)を行...