事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
23件
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事例区分:
事故
事例ID:
A057C2B084E35EB7A
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
18時よりCHDFの除水速度を研修医が80mL/hrに設定したつもりが、800mL/hrの設定となっていた。2...
事例区分:
事故
事例ID:
A078C8DE6F8F6C974
報告年:
2016
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
僧帽弁置換術、三尖弁形成術、心房細動の手術、動脈管開存閉鎖術を行った。 手術手技自体は問題なく経過した。 人工...
事例区分:
事故
事例ID:
A1AC7E12B46A5EFFB
報告年:
2016
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
1.手術室入室。予定通り、人工骨頭置換術施行。手術中出血が1580ｍｌあり、Ｈｂ5.7、血圧80〜90ｍｍHg...
事例区分:
事故
事例ID:
A1F7E6108ADFCA1ED
報告年:
2016
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
腎硬化症にて透析中。 入院前から幻聴等の精神症状出現あり。入院後にもナースコールなくベッドサイドに立ち上がって...
事例区分:
事故
事例ID:
A3FF2DD8DCE4607A2
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
17時前 モニターアラームにて徐脈に気付く。訪室すると他院で挿入された左頚部のFDLカテーテルを患者が自己抜去...
事例区分:
事故
事例ID:
A43C652BA4D824724
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
（気管カニューレ事故抜去）看護師2名で体位変換をした際、口腔内よりエア漏れ音あり、SPO2は著明な変動なかった...
事例区分:
事故
事例ID:
A4C516D3109422A7B
報告年:
2016
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
１．僧帽弁形成術 三尖弁閉鎖不全形成術 冠動脈バイパス術施行（10：17から17：14 手術室では以前からあっ...
事例区分:
事故
事例ID:
A64907499DA85EEEA
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
救急救命センターカテーテル室にて人工心肺装置，大動脈内バルーンパンピング補助循環装挿入と，体外式ペースメーカー...
事例区分:
事故
事例ID:
A66A53A1F073A47F1
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
薬剤にて鎮静され随時減量されていた。気管内チューブの自己抜管時は身体が下方にさがっており閉鎖式吸引チューブに手...
事例区分:
事故
事例ID:
A6748B6A2F816CBE4
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管切開後8日目、看護師2人で気管切開チューブに注意しながら、完全右側臥位に体位変換を行ったとき、1回換気量が...
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