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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
139件
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事例区分:
事故
事例ID:
A038718DF18D0FEF0
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
重症筋無力症の患者で、3回の免疫吸着療法が終わり、呼吸状態安定していたため抜管した。もともと球麻痺症状が強く前...
事例区分:
事故
事例ID:
A0497C8D856F8696C
報告年:
2016
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
肺アスペルギルス症で左下葉切除後、膿胸に対して、呼吸器外科入院のうえドレナージ中、気管支肺動脈瘻合併による突然...
事例区分:
事故
事例ID:
A09AAD7DCD1B1238A
報告年:
2016
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
1.膀胱癌にて膀胱全摘除術の際、7850mLと大量出血があり、輸血にて対応した。 2.術中に直腸損傷あり、外科...
事例区分:
事故
事例ID:
A0A7DD01803FDA805
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器加湿の注射水は、規定はチャンバに対し半分のラインまで満たすところ満タンとなっていたため、吸気側回路に水分...
事例区分:
事故
事例ID:
A0CEF0C7997745E2D
報告年:
2016
事例の概要:
その他
事例の内容
・冠動脈形成術（PCI）施行後、帰室時と６時間後に採血を実施した。 ・採血の際、患者に、高度の肥満があり、また...
事例区分:
事故
事例ID:
A0D4FFBDBCBA2180F
報告年:
2016
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
入れ歯があることを認識できず、気管挿管実施時（推定）入れ歯が喉頭に移動、2日後発見された。
事例区分:
事故
事例ID:
A12D1A89A81E031B6
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜間は自分でBIPAP外そうとする動作が見られていた。しかし、徐々に体動も少なくなってきた。 瞳孔拡大傾向 。...
事例区分:
事故
事例ID:
A159C17E40E0AF2C1
報告年:
2016
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
腹臥位にて開頭腫瘍摘出術、術直後MRIでは虚血所見無し。術後ICU入室。術直後〜翌日、早朝回診時は異常を認めな...
事例区分:
事故
事例ID:
A171226771605BEF4
報告年:
2016
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
腎茎部は露出せずに、腎皮質に切開を加えて腫瘍の摘出を進めた。腎外方で切開部に腫瘍の露出を認めたため切開線を更に...
事例区分:
事故
事例ID:
A17DD17F9047698B0
報告年:
2016
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
バスキャス抜去部（みぎ鼠径部）からの出血（300mL）により、輸血を要した事例。 患者が軽くみぎ側臥位をとって...
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