事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
31件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0915262F9F5968BD
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は、イージーウォーター ネブライザーシステム（酸素流量計＋ネブライザーシステム）を使用しており、患者のSp...
事例区分:
事故
事例ID:
A15BD5473B36ED089
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1・2次救急外来に搬送された患者に対して人工呼吸器を装着。しかし、人工呼吸器がスタンバイ状態になっており、患者...
事例区分:
事故
事例ID:
A189B430B905CD59A
報告年:
2016
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
1.形成外科による1回目の植皮術を施行する。この時は頚部、胸部、右肩部、上腕、前腕を行い、顔面、腋窩、背部は行...
事例区分:
事故
事例ID:
A25F23362B53B92F9
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師はヘパリンＣａ0.2mLと指示を出した。同学年の医師と指示を確認したが、ＩＣＵにはヘパリンＣａ皮下注２万単...
事例区分:
事故
事例ID:
A2765C42398F90B3C
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
インフルエンザ肺炎で、呼吸悪化のためV-VECMO施行中の患者に対して、体位変換を行ったところ、頚部の送血管が...
事例区分:
事故
事例ID:
A2923C8EA5F5C58B7
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
テンポラリー挿入側から衣服の着脱を実施しており、HR:28(自己波)に低下しているところを、看護師が発見する。...
事例区分:
事故
事例ID:
A2C880E48DC85EE26
報告年:
2016
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
心室細動による心肺停止で救急搬送された。胸骨圧迫を持続しながらPCPS導入することとなった。右大腿静脈より4F...
事例区分:
事故
事例ID:
A32C2BB4886847B46
報告年:
2016
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
重症頭部外傷患者に体温管理目的で右頸部よりCV挿入した。その際、右肺を誤穿刺してしまい(airは引けず)、気胸...
事例区分:
事故
事例ID:
A34AF2D6884931036
報告年:
2016
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
鼠径部に入っていたBAカテーテルの感染を疑い抜去。 透析を継続するためのBAカテーテルが必要であるため、右内頚...
事例区分:
事故
事例ID:
A3AE54A8443C809CA
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
担当医からアセリオ静注液60mg投与するよう指示を受けた研修医が「mg」と「mL」の単位を誤り，電子カルテ入力...
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